Wunddokumentation
Aus PflegeWiki
Die Wunddokumentation wird im Rahmen des Wundmanagements durchgeführt und ist Bestandteil der Pflege- oder der ärztlichen Dokumentation.
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[Bearbeiten] Gründe für Dokumentation
- Die Dokumentation ist gesetzlich vorgeschrieben. Sie dient der Behandlungssicherheit.
- Sie ist ein Instrument der Qualitätssicherung und Qualitätskontrolle.
- Fortschritte, Stagnation und Rückschläge in der Behandlung lassen sich sicher einschätzen und nachvollziehen. Behandlungsmaßnahmen können begründet und Therapien angepasst werden.
- Die Dokumentation ist auch ein Durchführungsnachweis der angeordneten Maßnahmen und ist damit eine haftungsrechtliche Absicherung.
- Sie sichert den Informationsfluss unter Ärzten und Pflegenden. So kann verhindert werden, dass in der nächsten Schicht eine völlig andere Maßnahme ergriffen wird, nur weil eine andere Pflegende die Wunde versorgt: einheitliche Versorgung nach dokumentierten Standards sichert Kontinuität; das Auffinden von Mitarbeiterressourcen kann erleichtert werden; gleichzeitig erfüllt die Dokumentation eine Übergabefunktion.
[Bearbeiten] Inhalt
Was sollte in einer Wunddokumentation enthalten sein?
- Persönliche Daten des Patienten
- Ersterhebung am ... (Datum, an welchem die Wunde das erste Mal diagnostiziert wurde)
- Diagnose (eine Diagnose wird immer vom Arzt gestellt und nicht vom Pflegepersonal!)
- BMI (Gewicht,Grösse)
- Bradenskala (ja/nein)
- Betroffene Körperstelle
- Nummerierung der Wunde (auch wenn nur eine Wunde vorliegt)
- Maßnahmen zur Druckentlastung (Weichlagerungssystem, Wechseldruck-System, Mobilisation, Felle, Lagerungskissen, sonstiges; Einsatz seit..., Lagerungsintervall, Lagerungsplan vorhanden)
- Wundart (z.B. "D" für Decubitus; "Uv" für Ulcus cruris venosum usw.). Die Abkürzungen müssen in der Dokumentationslegende erläutert sein.
- Wundgröße (Breite, Länge, Tiefe)
- Taschenbildung vorhanden (ja/nein)
- Wundheilungsphase (Reinigungsphase, Granulationsphase, Epithelisierungsphase, Mischphase)
- Nekrose vorhanden (ja/nein)
- Fibrinbeläge vorhanden (ja/nein)
- Wundsekretion (keine, wenig, mittel, viel), ggf. messen
- Geruch (geruchlos, riecht)
- Wundrand (unauffällig, gerötet, mazeriert, ödematös)
- Infektionszeichen (Liegen sie vor? Wenn ja, welche? Eiter?)
- Beeinflussende Faktoren der Wundheilung (Adipositas, Kachexie, Schmerzen, körperliche Mobilität beeinträchtigt, usw.)
- Schmerzen (am Besten eignet sich zur Erfassung eine visuelle Schmerzskala, erhältlich bei Firmen, die auch Wundprodukte vertreiben, z.B. Coloplast); ist eine Erfassung verbal oder schriftlich nicht möglich (siehe auch unter Schmerzmanagement), kann die Körpersprache und der Gesichtsausdruck Auskunft geben.
- Nahziele der Wundtherapie (Unterstützung der Wundreinigung, Wundsekret soll aufgefangen werden,
Schmerzlinderung bei Verbandwechsel, Wiederherstellung eines intakten Hautzustandes, sonstiges)
- Wundtherapie (Name und Unterschrift des behandelnden Arztes, angeordnet am ...)
- Wundabstrich, Wundreinigung mit ...(Produktname), Versorgung von Wundrand und Wundumgebung, Verbandwechsel mit ...(Produktname), Salben, Wechselintervall, Zusatznahrung, zusätzliche Maßnahme
- Evaluierung der Gesamttherapie (Wundbeurteilung, Wunde, Wundumgebung)
- Wundverlauf - Datum des VW, das Handzeichen von der Pflegeperson, die die Daten notiert hat, Wundbeurteilung, Arztvisite, Foto, Bemerkungen
- Fotodokumentation vom ersten Tag (evtl. 1 x pro Woche ein aktuelles Foto)
Eine Wunddokumentation sollte als Vordruck die Abbildung eines menschlichen Körpers (Vorder- und Rückseite) enthalten sowie eine Darstellung beider Füsse. Dort können die vorhandenen Wunden mit ihrer jeweiligen Nummer an entsprechender Stelle eingezeichnet werden.
[Bearbeiten] siehe auch
[Bearbeiten] Weblinks
- www.wundplattform.com des pflegenetz.team. (pflegenetz.team hat keine Verbindung zum PflegeWiki.)
- Elektronische Wunddokumentation durch Standard Systeme (Beschreibung des Leistungsumfangs)
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