Subcutane Infusion

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Bei der subcutanen Infusion (Abkürzung: s.c.-Inf., englische Bezeichnung: Hypodermoclysis) werden größere Flüssigkeitsmengen unter die Haut verabreicht. Sowohl im stationären als auch im ambulanten Pflegebereich ist diese Methode eine Alternative zur intravenösen Infusion. Sie wird überwiegend als schonendes Verfahren in der Geriatrie und in der Palliative Care eingesetzt, seltener im Klinikbereich.

Bei dieser Infusionstechnik erfolgt die Flüssigkeitszufuhr in die Unterhaut von Bauch oder Oberschenkel, seltener auch in die Oberarmregion oder unterhalb des Schlüsselbeins. Diese Methode der Infusionstherapie ist mit weniger Komplikationen behaftet, für den Patienten angenehmer, weniger schmerzhaft und gerade für verwirrte Patienten sicherer, andere schätzen den venenschonenden Effekt. Da nur bestimmte Infusionsflüssigkeiten und begrenzte Mengen über die Subcutis verabreicht werden können, ist dieses Verfahren nicht zur parenteralen Ernährung geeignet, sondern nur zum Ausgleich eines Flüssigkeitsdefizites, das beispielsweise bei Exsikkose besteht.

Die Methode hat auch in Konsensus-Empfehlungen Eingang gefunden. Es gibt wie in allen Bereichen der Medizin Anhänger und Skeptiker, daher ist die Frequenz der Anwendung zwischen Institutionen sehr unterschiedlich. [1]

Inhaltsverzeichnis

[Bearbeiten] Vorgeschichte

ZItat: "Subkutane Infusionen wurden bereits vor rund einhundert Jahren zur Rehydratation von Kindern mit Durchfallerkrankungen eingesetzt, jedoch geriet die Technik der subkutanen Flüssigkeitsgabe alsbald in Mißkredit. Eine fehlerhafte Technik (mangelhafte Asepsis, zu große Infusionsvolumina) war der Hauptgrund, daß die Methode bald wieder verlassen wurde und für Jahrzehnte weitgehend in Vergessenheit geriet.

Mit dem Aufschwung der Geriatrie nach dem zweiten Weltkrieg etablierte sich die subkutane Infusion jedoch wieder als einfache, elegante und sichere Technik zur Rehydration exsikkierter, vorübergehend zur ausreichenden oralen Flüssigkeitsaufnahme unfähiger Patienten.

In Deutschland ist die Technik allerdings noch nicht hinreichend im klinischen, hausärztlichen und pflegerischen Denken verankert. Ein Grund hierfür könnte die Befürchtung sein, die um die Einstichstelle herum entstehende subkutane Schwellung könne für den Patienten schmerzhaft sein. Zudem mag die Furcht vor einer Weichteilinfektion oder Zweifel an der Bioverfügbarkeit subkutan applizierter Flüssigkeit eine Rolle spielen, wenngleich Heparin, Insulin, Calcitonin oder Fentanyl häufig verwendete Substanzen sind, die derart verabreicht werden und sehr wohl bioverfügbar sind. Zudem wurde in Versuchen mit markierter physiologischer Kochsalzlösung eine vollständige Bioverfügbarkeit nach subkutaner Applikation belegt." [2]

[Bearbeiten] Anwendungsbereiche

Mithilfe einer subcutanen Infusion kann ein akuter Flüssigkeitsmangel behoben werden oder eine unzureichende orale Flüssigkeitszufuhr ergänzt werden. Durch die langsame Resorption sind s.c.-Infusionen kreislaufschonender als i.v.-Gaben. Sie bedarf einer ärztlichen Anordnung, aber nicht der Anwesenheit des Arztes, da das Pflegepersonal die Infusion selbst anlegen kann (im Gegensatz zu einem venösen Zugang, den nach deutschem Recht nur der Arzt oder Heilpraktiker legen darf). Somit kann die s.c.-Infusion im häuslichen Bereich und im Pflegeheim durchgeführt werden: Der Heim- oder Hospizbewohner muss nicht ins Krankenhaus, der Hausarzt kann in seiner Praxis bleiben.

Vorteile:
  • Subcutane Infusionen können selbständig durch jede ausgebildete Pflegekraft angelegt werden (ohne Arzt).
  • Subcutane Infusionen können zu einem geeigneten Zeitpunkt (z.B. über Nacht) angelegt werden.
  • Auch bei schlechten Venenverhältnissen kann mittels dieser Technik Flüssigkeit parenteral verabreicht werden.
  • Zieht ein verwirrter Patient aus Versehen die Kanüle, besteht dennoch keine Gefahr einer Infektion der Blutwege (Sepsis), auch :eine größere Nachblutung ist nicht zu befürchten.
  • Bei einer subcutanen Infusion resorbiert das Herz-Kreislaufsystem nur die Menge an Flüssigkeit, die es benötigt und bewältigt.
Nachteile:
  • Es können nur bestimmte, wässrige Infusionslösungen gegeben werden
  • Die Tropfgeschwindigkeit muss sehr niedrig liegen - die Infusion dauert deshalb mehrere Stunden.

[Bearbeiten] Anwendung in der Geriatrie

Gerade bei alten Menschen kann es aus verschiedenen Gründen schnell zu gravierendem Flüssigkeitsmangel bis hin zur Exsikkose kommen. Da zu den Symptomen von Austrocknung eine zunehmende Verwirrung gehört, kann die betreffende Person den Mangel eventuell nicht mehr durch vermehrtes Trinken ausgleichen, oft ist auch eine Anleitung nicht mehr möglich. Das führt in vielen Fällen zu einer Einweisung in ein Krankenhaus, wo der Patient in der Regel Infusionen erhält und zügig wieder entlassen wird. Das Risiko einer erneuten Austrocknung besteht weiterhin, so dass eventuell weitere Krankenhausaufenthalte nötig werden. Um das zu vermeiden, kann auf die s.c.-Infusion zurückgegriffen werden.

Nach der Studie von Slesak et al. (2003) wird die Rehydration mittels s.c.-Infusion von geriatrischen Patienten gleichermaßen akzeptiert wie die i.v.-Therapie. Darüberhinaus erwies sich die s.c.-Infusion bei verwirrten Patienten als besonders geeignet, ebenso bei den Patienten, bei denen i.v.-Punktionen schwierig durchzuführen waren. Beide Techniken sind in Hinblick auf Sicherheit und Effektivität vergleichbar.[3]

[Bearbeiten] Anwendung in der Palliativpflege

Im Rahmen einer Palliativversorgung kann eine s.c.-Infusion als notwendig erachtet werden, wenn der Patient eine Flüssigkeitszufuhr wünscht oder verfügt hat und er aller Wahrscheinlichkeit nach im Sinne der Symptomkontrolle davon profitieren wird, eine andere Methode der oralen, enteralen oder parenteralen Flüssigkeitsgabe aber aus bestimmten Gründen nicht durchführbar ist. Bei Sterbenden in der Terminalphase sind in der Regel 500 ml Infusionsflüssigkeit am Tag ausreichend. Ist die infundierte Menge nach 24 Stunden noch nicht resorbiert, kann das als ein Zeichen des bevorstehenden Todes angesehen werden, da der Organismus seine Funktionen einstellt und zu einer Verstoffwechselung nicht mehr in der Lage ist (auch bei i.v.-Gabe ist dann aus dem gleichen Grund oft eine Flüssigkeitsansammlung im Gewebe zu beobachten). Die Infusion sollte in diesem Fall unverzüglich beendet werden.

[Bearbeiten] Kontraindikationen

[Bearbeiten] Durchführung

Geeignete Applikationsorte sind das Unterhautfettgewebe an der Außenseite der Oberschenkel (lateral, ventral) oder des Oberarms, das Abdomen oder infra- oder supraclaviculär (ober und unterhalb des Schlüsselbeins), seltener oberhalb der Schulterblätter (nur geeignet bei Lagerung auf dem Bauch oder im Sitzen). Eine hohe Infusionsmenge kann auf mehrere Einstichstellen verteilt werden. Die tägliche Menge darf jedoch nicht höher als 1000 bis 1500 ml liegen, da sonst die Resorption im Gewebe nicht gewährleistet ist. In der Regel werden meist nur 500 ml an einer Punktionsstelle verabreicht. Ist eine Resorption der verabreichten Flüssigkeit zu beobachten, wird nur dann mehr gegeben, wenn es der Patient möchte und der behandelnde Arzt für notwendig hält.

Zum Einsatz kommen nur Infusionslösungen wie beispielsweise

Die Lösungen sind nicht explizit für diesen Applikationsweg zugelassen. Zum Zeitpunkt der Zulassung war die s.c.- Infusion noch relativ ungebräuchlich; eine Nachzulassung scheint wirtschaftlich wenig attraktiv. Vielfach wird darauf hingewiesen, dass nur isotone Kochsalzlösung in das subcutane Gewebe gegeben werden dürfe, da andere Substanzen (z.B. auch Ringerlösung durch das enthaltende Kalium) zu Zelltod und also zu Nekrosen führen könne. In Versuchen mit markierter physiologischer Kochsalzlösung wurde die vollständige Bioverfügbarkeit der subcutan zugeführten Flüssigkeit bewiesen.

Das Vorgehen ist eine Kombination aus s.c. Injektion und den Regeln zur Infusionstherapie.

Benötigt wird eine Butterfly-Kanüle, welche im 45° Winkel eingestochen, eventuell mit kleiner steriler Kompresse (5 x 5 cm) abgepolstert und mit sterilem, möglichst transparentem Pflaster fixiert wird.

Die Tropfgeschwindigkeit richtet sich nach dem Infusionsvolumen und der Verordnung. In der Regel liegt sie so, dass 1000 ml Infusion in 4 bis 8 Stunden eingelaufen ist. Die Butterfly-Kanüle kann 5 bis 7 Tage belassen und weiterbenutzt werden[5], wird in der Regel aber nach einer Infusion entfernt. Die folgende Infusion wird dann am nächsten Tag an einer anderen Körperstelle angelegt, um das Gewebe nicht zu sehr zu strapazieren und das Risiko einer Entzündung zu senken.

In der Folge einer subcutanen Infusion kann es zu auch größeren Schwellungen an der Einstichstelle geben, die erst nach Ablauf mehrerer Stunden resorbiert werden. Dies ist ein Zeichen, dass der Gefäßkreislauf die verabreichte Menge nicht in der gedachten Zeit aufnehmen konnte. So wird durch diese Applikationsform ein relativer Flüssigkeitsüberschuss im Gefäßsystem vermieden.

Eine langsame Verabreichung über Nacht ist zu empfehlen, was von den meisten Patienten auch gewünscht wird, da dann die Mobilität am Tag nicht eingeschränkt ist.[6]

[Bearbeiten] Komplikationen

Bei anhaltenden oder zunehmenden Schmerzen an der Punktionsstelle muss die Kanüle entfernt werden: Eventuell ist sie zu tief eingestochen und befindet sich nicht in der Subcutis, sondern im Muskelbereich.

[Bearbeiten] Rechtliche Aspekte

Die subcutane Infusion erfüllt wie jede Infusion / Injektion den Tatbestand der Körperverletzung. Deswegen bedarf es eines Rechtfertigungsgrundes, wie der Einwilligung des Patienten oder seines gesetzlichen Vertreters/Betreuers oder der mutmaßlichen Einwilligung (sofern sich der Patient nicht äußern kann und der Wille auch nicht anders zu ermitteln ist, zum Beispiel durch eine Patientenverfügung). Die ärztliche Anordnung allein ist kein Rechtfertigungsgrund.

[Bearbeiten] Häusliche Pflege in Deutschland

Die s.c.-Infusion wird in den dreijährigen Ausbildungen zur Pflegefachkraft unterrichtet und darf entsprechend nach ärztlicher Anordnung selbstständig durchgeführt werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) hat jedoch in einer Anlage zur HKP-Richtlinie festgestellt: "Die i. v. Medikamentengabe, die venöse Blutentnahme sowie die arterielle, intrathekale und subcutane Infusion sind keine Leistungen der häuslichen Krankenpflege." [7]. In der Regel lehnen gesetzliche Kassen die Übernahme der Kosten für eine s.c.-Infusion durch Pflegedienste mit Verweis auf diese Regelung ab. Wer die Richtlinie aber genau liest, findet auf Seite 3: "Nicht im Leistungsverzeichnis aufgeführte Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege im Sinne von § 37 SGB V sind in medizinisch zu begründenden Ausnahmefällen verordnungs- und genehmigungsfähig, wenn sie Bestandteil des ärztlichen Behandlungsplans sind, im Einzelfall erforderlich und wirtschaftlich sind und von geeigneten Pflegekräften erbracht werden sollen." In welcher Weise die zuständigen Mitarbeiter Ausnahmefälle begründet haben wollen oder wie lange eine solche Einzelfallprüfung dauern kann, ist nicht festgelegt. Dazu dienen kann aber der Hinweis auf die Vermeidung einer Krankenhausbehandlung.

[Bearbeiten] Literatur

[Bearbeiten] Einzelnachweise

  1. ↑ http://www.medicom.cc/medicom-de/inhalte/nutrition-news/entries/1706/entries_sec/1707.php
  2. ↑ http://www.geroweb.de/exsikkose/exsikkose.html zitiert aus: www.geroweb.de/exsikkose; Joachim Zeeh, Sabine Pöltz; Geriatrische Fachklinik Georgenhaus, Leipziger Straße 23, D-98617 Meiningen
  3. ↑ G. Slesak, J.W. Schnürle, E. Kinzel, J. Jakob, P.K. Dietz: Comparison of subcutaneous and intravenous rehydratin in geriatric patients: a randomized trial.Conclusions. 2003; s. Weblink
  4. ↑ Franz Sitzmann: Injektion und Gefäßpunktion. Subkutane Infusion. In: Thiemes Pflege. Das Lehrbuch für Pflegende in Ausbildung. 11. Ausgabe Stuttgart 2009, S. 743
  5. ↑ Sitzmann, Thiemes Pflege 2009, S. 743
  6. ↑ Sitzmann, Thiemes Pflege 2009, S. 743
  7. ↑ Häusliche Krankenpflege-Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 und Absatz 7 SGB V Anlage: Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege (Leistungsverzeichnis) Seite 19; Download von den Seiten des GBA

[Bearbeiten] Weblinks

weitere Artikel:



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