Strukturmodell zur Modifizierung des Pflegeprozesses und der Pflegedokumentation

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Um die professionelle Pflege von übermäßiger Bürokratie zu befreien, wurde 2013 das Strukturmodell zur Modifizierung des Pflegeprozesses und der Pflegedokumentation in der ambulanten und stationären Langzeitpflege entworfen. Die geänderte Dokumentation wurde Ende 2013 einem mehrere Monate dauernden Praxistest unterzogen.

Elemente des Strukturmodells[Bearbeiten]

Die Neuerungen, die im Projekt entwickelt wurden, beziehen sich auf

  • die Gestaltung des Einstiegs in den Pflegeprozess
  • den Pflegeprozess selbst
  • die Anwendung eines wissenschaftsbasierten Initialassessments
  • den pflegetheoretischen Ausgangspunkt einer Person-zentrierten Pflege.

Einstieg in den Pflegeprozess[Bearbeiten]

Die Strukturierte Informationssammlung (SIS) soll eine schnelle Orientierung und einen Überblick zur individuellen Situation des Pflegeempfängers gewähren. Es sollen vor allem die Vorstellungen und Erwartungen des Pflegeempfängers erfasst werden. Diese werden wortwörtlich dokumentiert. Nach einem Abgleich mit den pflegefachlichen Beobachtungen wird hieraus die Pflegeplanung abgeleitet, unter Berücksichtigung möglicher pflegerelevanter Risikofaktoren.

Rückführung des Pflegeprozesses von sechs auf vier Phasen[Bearbeiten]

Der Pflegeprozess orientiert sich wieder an den vier Phasen von Yura und Walsh (1983) beziehungsweise der WHO (1987) und löst damit das bisher in Deutschland am häufigsten angewandte Sechs-Phasen-Modell nach Fiechter und Meier ab:

  1. Aufnahmegespräch und Pflegeanamnese anhand der Strukturierten Informationssammlung
  2. Individuelle Pflegeplanung mithilfe der SMART-Regel
  3. Pflegebericht als Dokumentation des Verlaufs und eventueller Abweichungen von der Pflegeplanung
  4. Evaluation

Wissenschaftsbasiertes Initialassessment[Bearbeiten]

Mit der sogenannten Risikomatrix wurde ein Instrument entwickelt, dass die verschiedenen pflegerelevanten Risiken initial erfassen soll und gleichzeitig mit dem Differentialassessment verknüpft.

Person-zentrierte Pflege[Bearbeiten]

Das neuentwickelte Strukturmodell löst sich vom ABEDL-Modell, das bisher die Grundlage der meisten Dokumentationssysteme in der Pflege bildet.

Ergebnisse aus der Praxisphase[Bearbeiten]

Das Strukturmodell wurde vom 15. Oktober 2013 bis zum 15. Januar 2014 in 26 stationären Einrichtungen und 31 ambulanten Pflegediensten praktisch erprobt. Das veränderte Dokumentationsverfahren kam bei mindestens 10 Neuaufnahmen ohne parallele Verwendung des bisherigen Systems zum Einsatz. Die Teilnehmer stellten überwiegend eine deutliche Entlastung fest, hatten anfangs jedoch zum Teil Schwierigkeiten bei der Führung und Dokumentation des Einstiegsgespräches.

Juristische Bewertung[Bearbeiten]

Da Pflegekräfte befürchten, gegen den (vermeintlichen) Grundsatz „Was nicht dokumentiert ist, ist nicht durchgeführt worden“ zu verstoßen, wenn sie nicht jede Einzelleisung dokumentieren. Es wird nicht differenziert, sondern stets pauschal „alles“ dokumentiert, was den Aufwand der Dokumentation erheblich erhöht. Daher hat eine Gruppe von Juristen mit Spezialisierung im Pflege- und Medizinrecht die Fragestellung ausführlich mit Pflegewissenschaftlern sowie weiteren einschlägigen Experten diskutiert, mit folgendem Ergebnis:

Im stationären Bereich kann unter bestimmten Voraussetzungen grundsätzlich auf Einzelleistungsnachweise hinsichtlich der grundpflegerischen Leistungen verzichtet werden. Dies gilt nicht für den ambulanten Bereich, da hier die Einzelleistungsnachweise gleichzeitig als Abrechnungsbelege dienen.

Die Voraussetzungen sind erfüllt, wenn die „Grundpflege mit ihren Routinemaßnahmen einmal in Form einer (übergeordneten) Leistungsbeschreibung schriftlich niedergelegt und die Durchführung der Maßnahmen" beschrieben ist. Die Pflege- und Betreuungskräfte müssen hierüber informiert sein und durch Gegenzeichnung der Leistungsbeschreibung ihre Kenntnisnahme bestätigen. Die entsprechenden Dokumente sind im Rahmen der Organisationsverantwortung hinterlegt, das Qualitätsmanagement sorgt für die Sicherstellung der organisatorischen Strukturen und Abläufe.
In einem möglichen Haftungsprozess kann zusätzlich „mit einem Zeugenbeweis belegt werden, dass täglich entsprechende grundpflegerische Elemente stets so ausgeführt wurden (sog. „Immer-so“-Beweis)." Damit wird der Nachweis erbracht, „dass die grundpflegerischen Elemente in ihrem Ob und Wie beschrieben werden können, und einem etwaigen Dokumentationsmangel wird fachlich und organisatorisch" begegnet. „Zahlreiche Urteile belegen, dass unter diesen Voraussetzungen die beweisrechtliche Situation nicht verschlechtert ist."

Für ambulante wie stationäre Bereiche gilt, dass eine knappe und aussagekräftige Pflegedokumentation ausreichend ist. Sie soll eine individuell strukturierte Informationssammlung und eine darausabzuleitende Pflegeplanung enthalten. Maßnahmen im Rahmen der Behandlungspflege erfordern dagegen die fortlaufende Abzeichnung der durch diejenige Person, die sie erbracht hat, zusätzlich ggf. entsprechende ergänzende Hinweise im Pflegebericht. Weitere Aufzeichnungen im Pflegebericht sollten sich auf die Abweichung von der grundpflegerischen Routineversorgung und/oder auf akute Ereignisse beschränken, sowie spätere Evaluationsergebnisse und etwaige sich daraus ergebende Planungsänderungen enthalten.[1]


Kritische Überlegungen[Bearbeiten]

Rückführung auf das vierstufige Pflegeprozessmodell[Bearbeiten]

Vor dem Hintergrund festgestellter Defizite im Entscheidungsfindungsprozess der Pflegepersonen in Bezug auf die Auswahl geeigneter Pflegemaßnahmen und pflegerischer Angebote bei der Nutzung des 4-stufigen Strukturmodells der WHO zur Abbildung des Pflegeprozesses wurde das Pflegeprozessmodell zu einem 5- bzw. 6-stufigen Modell weiterentwickelt. Die erweiterten Strukturmodelle haben sich national und international in der Alten- als auch Krankenpflege durchgesetzt (Treas and Wilkinson 2014,[2], Schwewior-Popp et al. 2011,[3] Schrems 2006, [4] Reimer and Fueller 1998, [5]). Die Erweiterung des Pflegeprozesses als handlungsleitendes Prinzip um die Schritte „systematische Analyse aller relevanten Informationen und Formulieren eines Pflegeproblems/-diagnose unter Abklärung von Ursachenzusammenhängen“ und dem Prozessschritt „Formulieren von konsentierten Pflegezielen“ wurde von verschiedenen Autoren unterstützt, da sich in der Anwendung des 4-stufigen Modells zeigte, dass eine Informationssammlung als Prozessschritt alleine häufig nicht ausreicht, um im Entscheidungsfindungsprozess zu adäquaten Pflegehandlungen und Angeboten zu gelangen. (Aspinall 1997[6]) Zudem wurde der Aushandlungsprozess der Zielsetzung mit dem Betroffenen nicht explizit wahrgenommen, ein zentraler Aspekt einer bewohnerorientierten Versorgung.

Folgende Fragen werden im Projektbericht nicht beantwortet/bzw.gestellt:

  • Welche Begründung gibt es für die Rückführung des in der Fläche eingeführten 6-stufigen Pflegeprozessmodells auf ein 4-stufiges Strukturmodell? Als Begründung wird in den Veröffentlichungen lediglich angegeben, dass es sich um einen Vorschlag der Pflegewissenschaft handelt. Als Belege für die Aussage werden auf das WHO-Modell, die Fachexpertise der Projektbeteiligten sowie auf die Ergebnisse aus einem Forschungsvorhaben des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales (BMAS) zur Bedeutung der Pflegeplanung für die Qualitätssicherung der Pflege von 1996 verwiesen. Teilergebnis dieser Untersuchung war die Entwicklung eines „neuen Dokumentationssystems“ für die ambulante und stationäre (Langzeit-)Pflege. Auch hier wurde ein 4-stufiges Strukturmodell vorgeschlagen. Die Informationssammlung sollte Gewohnheiten, Fähigkeiten, Problembeschreibungen und angestrebte Zielsetzungen aufnehmen. Zudem wurde eine „Zusammenfassende professionelle Problembeschreibung“ und die „Formulierung mit dem Patienten gemeinsam angestrebten Ziele“ gefordert (Höhmann et al., 1996, S. 159). Eine klare Darlegung der Überlegungen für die Entscheidung der Rückführung des 6-stufigen Pflegeprozessmodells zu einem 4-stufigen Prozessmodells unter Berücksichtigung der aktuellen Literatur ist zwingend. Sonst entstehen Spekulationen über die Motivation dieser Entscheidung bei den Projektbeteiligten. Eine Vermischung der Diskussion über Strukturmodelle des Pflegeprozesses und in der Praxis identifizierte Dokumentationsprobleme sollten vor dem Hintergrund der unterschiedlichsten Ursachen kritisch getrennt reflektiert werden.
  • Sind bei der Informationssammlung im SIS ebenfalls die Schritte Problemformulierung, Ressourcenbezüge, Zielformulierung inkludiert?
  • Kann eine Veränderung des Strukturmodell dazu führen, dass die von Höhmann et. al. definierten Teilqualitäten der Pflegeprozessdokumentation positiv beeinflusst werden?
  • Werden die bestehenden Dokumentationsprobleme, wie z. B. hoher Zeitaufwand, Doppeldokumentation, unreflektierter Einsatz von Assessments, fehlende Verzahnung von Informationssammlung mit Pflegeplanung und Assessmentinstrumente usw. (Höhmann et al. 1996[7], Ehrenberg and Ehnfors 2001[8]) durch das Strukturmodell beeinflusst, oder sind Schulungsmaßnahmen (zur Förderung der Kompetenzen im Bereich Critical Thinking, Formulierungsfähigkeiten, Pflegefachwissen, Interaktionsfähigkeit, Wahrnehmungsfähigkeit und Pflegeverständnis) die Einflussgrößen, welche die Dokumentationsqualität und Dokumentationszeit beeinflussen?
  • Welche Auswirkungen hat die Rückführung des 6-stufigen Strukturmodells auf das 4-stufige Strukturmodell bezogen auf den Entscheidungsfindungsprozess der Pflegeperson und die Versorgungsqualität? Die Sorge, dass die Rückführung auf ein 4-stufiges Prozessmodell zu einer Minimalpflege ohne adäquate Nachvollziehbarkeit der Entscheidungsfindung führen könnte, steht im Raum (Schwab 2014[9]).
  • Unklar ist ebenso, warum die Entscheidung zur Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation ohne die Möglichkeiten einer elektronischen Bewohnerakte zu diskutieren getroffen wurde?
  • Wie hoch ist der Schulungsaufwand in den Einrichtungen, und würden sich durch eine Optimierung der bestehenden Dokumentation im 6-stufigen Modell ähnliche Ergebnisse der "Effizienzsteigerung" darstellen lassen?

Weblinks[Bearbeiten]

Literatur[Bearbeiten]

  • Martina Roes: Fachlich, übersichtlich, praxistauglich. In: Die Schwester Der Pfleger. Ausgabe 7, 2014

Einzelnachweise[Bearbeiten]

  1. Anlage 6: Juristische Expertengruppe Entbürokratisierung der Pflegedokumentation
  2. L. S. Treas, J. M. Wilkinson: Basic Nursing: Concepts, Skills, & Reasoning. F. A. Davis Company, Philadelphia, PA 2014
  3. S. Schwewior-Popp, F. Sitzmann, U. Lothar (Hrsg.): Thiemes Pflege: Das Lehrbuch für Pflegende in der Ausbildung. 12.Auflage, Thieme, Stuttgart 2012
  4. B. Schrems: Der Pflegeprozess im Kontext der Professionalisierung. PrInterNet, 8 2006, 44-52.
  5. W. Reimer, F. Fueller: Der Pflegeprozeß. Diagnosen, Interventionen, Ergebnisse. Universitätsverlag Ulm GmbH, Ulm1998
  6. M. J. Aspinall: Nursing diagnosis - the weak link. Nursing Outlook, 24 (7) 1976, 433-437
  7. U. Höhmann, H. Weinrich, G. Gätschenberger: Die Bedeutung des Pflegeplanes für die Qualitätssicherung in der Pflege. Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung Referat L P 3, Bonn 1996.
  8. A. Ehrenberg, M. Ehnfors: The accuracy of patients records in Swedish nursing homes: congruence of record content and nurses' and patients' descriptions. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 15 2001, S. 303-310.
  9. M. Schwab: Nicht gut durchdacht. Leserbrief in: Die Schwester Der Pfleger 53 2014, S. 736.