Die fünf Sterbephasen nach Kübler-Ross

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Das Modell der Fünf Sterbephasen wurde 1969 von der amerikanischen Ärztin und Sterbeforscherin Elisabeth Kübler-Ross veröffentlicht (englischer Originaltitel: Five Stages Of Grief in ihrem Werk On Death and Dying).

Sterbephasen

Das Phasenmodell nach Elisabeth Kübler-Ross

Viele Sterbeforscher haben bereits versucht, das Sterben, den Weg in den Tod, in Phasen einzuteilen. Sie haben versucht nachzuvollziehen, wie das Sterben abläuft, um ein Grundmuster zu erstellen. Das seit einigen Jahrzehnten bekannteste Modell ist das von Elisabeth Kübler-Ross, das die psychischen Vorgänge im Zusammenhang mit dem nahenden Tod in fünf Sterbephasen zusammenfasst. Sie hat an ihrem Arbeitsplatz mit über 200 sterbenden Patienten gesprochen, woraus sie ihr Konzept entwickelte. Doch auch das Fünf-Phasen-Modell verläuft in der Realität nicht "idealtypisch", denn letztendlich stirbt jeder Mensch auf seine eigene individuelle Weise. Dieser Prozess kann sich über Jahre hinweg hinziehen oder auch nur innerhalb weniger Minuten geschehen. Es können auch Phasen wegfallen, bzw. mehrere Male durchlebt werden. Auch Angehörige als Begleitende durchleben die gleichen Phasen wie Sterbende, die sich im Grunde nicht voneinander unterscheiden, aber Anteile vorweggenommener Trauer enthalten können. Auch befinden sich Angehörige und Sterbender nicht unbedingt gleichzeitig in derselben Phase.

Das Grundgefühl in allen Phasen ist Angst durch die Wahrnehmung des unaufhaltsamen Endes und des damit einhergehenden Kontrollverlustes (körperlicher und geistiger Fähigkeiten) bei einer grundlegend veränderten Situation, in der die betroffene Person kaum Steuerungsmöglichkeiten besitzt. Aber in allen Phasen schwingt die Hoffnung mit, es könnte doch noch ein Wunder geschehen.

Das Modell wurde vor allem im englischsprachigen Raum bekannt, daher sind oft auch nur die englischen Ausdrücke gebräuchlich, weshalb sie hier auch erwähnt werden.

Sterbephasen nach Elisabeth Kübler Ross

1. Nicht-wahrhaben-Wollen und Isolierung

(Der englischsprachige Origninaltitel lautet: Denial, auch übersetzbar mit Verleugnung, dem Abstreiten einer Tatsache)

Der Betroffene will die Diagnose der tödlichen Erkrankung nicht wahrhaben, die eigene Sterblichkeit liegt außerhalb seiner Vorstellungskraft. Er verdrängt sie und erlebt einen Schock. Er glaubt an Verwechslungen und Irrtümer, schiebt alles auf die Unfähigkeit der Ärzte und Pfleger. Oft sucht er weitere Ärzte auf, in der Hoffnung, dass ihm diese eine "bessere" Diagnose liefern können.

In dieser Phase werden noch Zukunftspläne geschmiedet, der Kranke legt auch besonderen Wert auf seine äußere Erscheinung, wie Kleidung und Frisur. Trotzdem kreisen seine Gedanken ständig um das Todesproblem. Angehörige und Pfleger versuchen oft, diese Todesgefahr zu verbergen, um einen Schock zu vermeiden und der eigenen Betroffenheit zu entgehen. Doch dieses Verbergen und Verschweigen des Zustandes kann den Betroffenen in eine noch größere Krise stürzen. Er ahnt die Todesnähe und spürt, wenn er von seinem Umfeld angelogen wird und ihm Informationen verheimlicht werden. Gerade das Schweigen signalisiert ihm, dass er über seine Ängste nicht reden darf. Viele Sterbende fordern daher, ihnen die Wahrheit zu sagen. Angehörige, Pflegende und Ärzte befürchten oft eher, die schonungslose Wahrheit könnte die Auseinandersetzung mit dem Tod lähmen, statt sie zu fördern, oder sogar Suizidgedanken beim Patienten auslösen.

Pflegende sollten statt dessen auf die Signale achten, die der Kranke "sendet" und zu einem entsprechenden Gespräch bereit sein, ob es sich nun um ein scheinbar belangloses oder aber tiefgründiges Thema handelt. Der Sterbende sollte offen über seine Befindlichkeiten reden und auf wahrhaftige Antworten vertrauen können, um so schrittweise zu begreifen, dass es schlecht um seine Gesundheit steht. Doch neben diesen ernsten Gesprächen sollten auch andere Gespräche geführt werden, die den Kranken ablenken und ihn dazu ermutigen, das Leben noch intensiv auszukosten

2. Phase: Zorn und Ärger

(engl.: Anger)

In der zweiten Phase folgt auf das Nichtwahrhabenwollen meist Zorn, Groll, Wut, Neid. Denn der Betroffene stellt sich die Frage: "Warum denn gerade ich?" Der Sterbende richtet seinen Zorn gegen diejenigen, die weiterleben dürfen, also Angehörige, Pflegepersonal, usw., da er den Tod nicht direkt angreifen kann. Die so "Angegriffenen" sollten sich von den Anschuldigungen und Beschimpfungen nicht persönlich angesprochen fühlen und nicht selbst aggressiv reagieren. Vielmehr sollten sie sich in die Lage des Kranken hineinversetzen und ihm die Möglichkeit geben, über seine Probleme und Ängste offen reden zu können. Denn wenn der Betroffene sich verstanden fühlt und ihm Hilfe zugesichert wird, werden die begründeten sowie die unbegründeten Aggressionen am schnellsten wieder abgebaut.

Allerdings gehen manche Kranke mit ihrem provozierendem Verhalten immer weiter, um ihre Umgebung zu „testen“: "Man behandelt mich mit Samthandschuhen, da es sowieso bald vorbei sein wird mit mir." In so einem Fall hilft auch nur Wahrhaftigkeit weiter: Der Sterbende wird als erwachsene Persönlichkeit betrachtet und nicht als "armes Hascherl", das vor jeglicher Auseinandersetzung geschützt werden müsse. Diese Sichtweise erlaubt auch deutliche Kritik an unangemessenem Verhalten. Fühlt sich der Kranke (wieder) ernst genommen, legt er meistens die schikanösen Verhaltensweisen ab. Damit ist auch einer Eskalation der Situation vorgebeugt, die sonst auch in Tätlichkeiten seitens der Pflegenden münden könnte. Professionelle Unterstützung, z.B. durch Psychologen, kann dabei nötig werden.

3. Phase: Verhandeln

(engl.: Bargaining)

In der, meist kurzen, dritten Phase erkennt der Betroffene den bevorstehenden Tod an, dennoch versucht er zu verhandeln. Er "verhandelt" mit den Ärzten, Pflegepersonal, dem Schicksal und mit Gott. Er besucht plötzlich die Kirche, legt Gelübde und Versprechen ab: „Das will ich auch ändern, wenn ich weiterleben darf“, es wird um Aufschub gebeten, z.B. bis zur Geburt des ersten Enkels oder Urenkels. Der Kranke nimmt regelmäßig an den Therapien teil und stimmt neuen Therapien zu. Pflegepersonal sollte versuchen, im Sinne der Wahrhaftigkeit die Hoffnungen auf einen realistischen Hintergrund zurückzuführen und keine falschen Hoffnungen zu wecken. Als Wünsche dürfen aber auch unrealistische Äußerungen stehen bleiben.

4. Phase: Depressive Phase

(engl.: Depression)

Die Depression ist vor allem durch eine hoffnungslose innere Leere, durch Sinnlosigkeitsgefühle und Lebensüberdruss gekennzeichnet. Der Sterbende trauert um das, was er mit seinem Tod verlieren wird, um das, was ihm wichtig war (Partner, Kinder, Freunde und Angehörige). Er bereut vielleicht zurückliegende Versäumnisse, erinnert sich an frühere Ereignisse und Probleme, die er jetzt nicht mehr lösen kann. Das kann in ihm Kummer und Schuldgefühle erwecken. Es ist ihm aber vielleicht auch möglich geworden, sich mit der Realität des Todes auseinanderzusetzen und zum Beispiel sein Testament zu erstellen oder eine Aussöhnung herbeizuführen.

Doch auch in dieser Phase gibt der Sterbende die Hoffnung nicht auf. Er hofft immer noch auf eine Genesung oder zumindest auf einen Stillstand seiner Krankheit. Wenn diese, meist unrealistischen, Hoffnungen nicht eintreffen, hofft er wenigstens auf ein gutes, möglichst schmerzfreies Sterben und auf ein besseres Leben nach dem Tod. Gerade diese Hoffnung auf ein schmerzfreies Sterben kann Pflegepersonal in Zusammenarbeit mit den behandelnden Ärzten und mit einer guten Sterbebegleitung im Sinne von Palliative Care erfüllen. Weiterhin sollte bei wichtigen Erledigungen, wie Testament erstellen und Versöhnungen mit Angehörigen und Freunden, Unterstützung erfolgen bzw. vermittelt werden. Denn viele Menschen können einfach nicht sterben, bevor sie nicht noch ein letztes Mal ihre Angehörigen gesehen haben. Allerdings sollte nicht "um jeden Preis" versucht werden, vermeintliche Hindernisse aus dem Weg zu räumen, um ein "ideales" Sterben zu ermöglichen. Es gibt Konflikte, die Außenstehende nicht für den Betroffenen lösen können, auch dieses gilt es auszuhalten.

Dem Kranken sollte ermöglicht werden, seine Trauer auszudrücken; sein Umfeld muss jetzt Trauer und Traurigkeit zulassen und aushalten können. Für ihn da zu sein, wenn er das Gespräch sucht, und ihn allein lassen zu können, wenn ihm eher hiernach ist, erfordert gutes Einfühlungsvermögen. Um der stetigen Belastung in dieser auch als Krise empfundenen Zeit zu begegnen, ist es für Pflegende notwendig, sich selbst darüber nicht zu vergessen und sich ggf. Unterstützung zu sichern, sei es durch Gespräche mit verständnisvollen Kollegen und Freunden oder auch durch beruflich mit dem Thema befasste Berater. In diesem Zusammenhang sei auf die verschiedenen Beratungsstellen hingewiesen, die inzwischen an vielen Orten kostenlose Unterstützung - nicht nur für die Kranken - anbieten (z. B. die Palliativ-Beratung der Hospiz-Initiativen oder andere Ansprechstellen wie ALPHA NRW)

5. Phase: Zustimmung

(engl.: Acceptance)

In dieser letzten - fünften - Phase nimmt der Betroffene sein Schicksal an und willigt darin ein. Es bestehen zwar immer noch schwache Hoffnungen, nicht sterben zu müssen, doch ansonsten ist diese Phase frei von solchen starken Gefühlen, wie sie in den vorangegangenen Phasen auf den Sterbenden eingestürmt sind. Er ist jetzt körperlich und geistig erschöpft, schläft viel und möchte häufig nicht gestört werden. Meist kann und will er sich nur noch mit wenigen Worten und Gesten verständigen.

Er beginnt, sich von seiner Umwelt abzunabeln; er isoliert sich, möchte kaum oder keinen Besuch mehr, auch lange Gespräche werden ihm zuviel. Das kann von manch wohlmeinenden Besucher als Zurückweisung empfunden werden und löst möglicherweise Schuldgefühle aus. Vorher wichtige Beschäftigungen wie Fernsehen, Lesen oder Musik hören, werden für den Sterbenden zunehmend uninteressanter, können von ihm sogar als störend empfunden werden. Das kann mit den Vorstellungen Nichtbetroffener über das "schöne Sterben" kollidieren, die den Sterbevorgang mit Musik, Kerzen u.Ä. "zelebrieren" möchten, manchmal aus einem schlechten Gewissen heraus oder aus Aktionismus, um sich selbst abzulenken. Der Sterbende scheint sich aber aus der äußeren in eine innere Welt zurückzuziehen und kann mit solchen Wünschen anderer nicht mehr viel anfangen.

Dennoch entwickelt er eine besondere Sensibilität gegenüber seiner Umgebung. Er registriert bereits kleinste Veränderungen im Verhalten der Pflegenden, Ärzte oder der Besucher. Der Sterbende nimmt seine Umgebung wahr, auch wenn er abwesend erscheint. Deshalb ist gerade jetzt ein hohes Maß an Einfühlungsvermögen gefragt; rücksichtsloses Verhalten, gefühllose oder verletzende Bemerkungen werden als solches vom Sterbenden durchaus aufgenommen, auch wenn er nicht mehr reagiert. Dies müssen sich alle bewusst machen, die mit dem Sterbenden zu tun haben. Darüberhinaus gelten weiterhin dieselben Regeln, die auch sonst im Umgang mit Pflegebedürftigen herrschen, insbesondere die Wahrung der Intimsphäre. Es spricht nichts gegen Körperkontakt, wie z.B. in den Arm nehmen oder das Berühren von „öffentlichen Zonen“ wie Schulter oder Hand, auch eine sanfte Fußmassage wird oft als angenehm empfunden und ermöglicht, auch ohne Worte in Kontakt zu bleiben. Das Streicheln über Kopf oder Wange kann aber als zu distanzlos erscheinen und sollte nur wirklich Nahestehenden erlaubt sein, die sicher wissen, dass dies vom Sterbenden nicht als unangenehm wahrgenommen wird.

Das Phasenmodell in der Kritik

Die Sterbeforschung (Thantologie) hat nicht erst mit Kübler-Ross begonnen. Ihre Erkenntnisse zu Tod und Sterben waren nicht neu. Die Methode, Sterbende zu interviewen, um dadurch die Begleitung der Ärzte, Psychologen und Seelsorger zu verbessern, hatte bereits Tradition. Phasenmodelle für den Sterbe- und Trauerprozess wurden schon vor ihr diskutiert und veröffentlicht. Seit 1950 erforschen Ärzte, Psychologen und Pfarrer in den USA und in Großbritannien systematisch das Erleben und Verhalten Sterbender. Die Ergebnisse wurden in Fachjournalen und Monographien veröffentlicht. Gespräche mit Sterbenden und Gedächtnisprotokolle über diese Gespräche sind seit 1935 fester Bestandteil des Clinical Pastoral Trainings, auch in der Klinik in Chicago, in der Kübler-Ross angestellt war. Beatrix Cobb, John Hinton, Cicely Saunders, Margaretta Bowers, Barney G. Glaser, Anselm Strauß, Le Shan u.a. haben schon vor 1967 Sterbende interviewt und ihre Ergebnisse veröffentlicht. Das Ziel dieser Autoren war es, durch ihre Forschungen die Begleitung und Versorgung der Sterbenden zu verbessern. Kübler-Ross kannte nach eigenen Angaben die relevanten Publikationen und auch einige Autoren persönlich.

Kübler-Ross hat erklärt, dass sie nach den Interviews „alles Material heranziehen wollte, das sie bekommen konnte“ (Kübler-Ross 1972: 27). In der Originalausgabe hat sie zwar eine umfangreiche Bibliographie zu Sterben und Tod angegeben, sich im Text jedoch nicht darauf bezogen. In der deutschen, vermutlich von ihr gebilligten Übersetzung fehlt das Literaturverzeichnis. Fußnoten oder Quellenverweise gibt es auch hier nicht. Zudem hat sie behauptet, das Phasenmodell sei „plötzlich zu ihr gekommen, fast so wie durch göttliche Inspiration“ (Das Rad des Lebens 2002). Dagegen wird bezeugt, dass sie es von Beatrix Cobb, John Bowlby, Colin Murray Parkes und anderen übernommen hat, ohne ihre Quellen anzugeben. Im Übrigen verdanke sie C. Knight Aldrich und Carl A. Nighswonger ganz viel, ohne sie zu erwähnen (Worth 2005; Konigsberg 2011).

Das Buch ist mit dem Phasenmodell gleich nach seinem Erscheinen kritisiert worden (Wittkowski 2003). Bemängelt wurde und wird bis heute: Die Interviews sind weder dokumentiert noch fachgerecht systematisch ausgewertet worden. Es handelt sich um einmalige, zufällige Interviews und um keine Verlaufsstudie. Die Interviews sind von einer Person ohne Benennung der Kriterien interpretiert worden. Die Grenzen der Untersuchungsmethode sind weder beachtet noch benannt worden. Die als typisch für die einzelne Phase angegebenen Interviews begründen die jeweilige Phase nicht. Das Phasenmodell ist in seiner Art deskriptiv, wurde aber so verbreitet und aufgenommen, als sei es präskriptiv (ein Fahrplan für das Sterben).

Kübler-Ross selbst betont in ihrem Buch, dass Sterbende „ihren persönlichen Stil, ihre gewohnten Verhaltensweisen“ auch im Sterben nicht aufgeben (1972: 36). Das hält sie aber nicht davon ab, „Phasen darzustellen, die der Mensch durchzumachen hat, wenn er eine unheilvolle Nachricht erhält“ (a.a.O.: 120). Ob ein Mensch alle Phasen durchlebt und in welcher Reihenfolge, sei individuell verschieden. Auch würden manche Menschen nicht alle Phasen durchleben, wobei sich einige auch wiederholen könnten. Mit der Generalisierung und Standardisierung des Erlebens und Verhaltens (leugnen, erzürnen, verhandeln, depressiv sein, zustimmen) werden die Individualität des Sterbenden und seine Einzigartigkeit auch in der Bewältigung seines Sterbens nicht berücksichtigt.

Im Pflegealltag zeigt es sich, dass Sterbende sich nicht nach dem Phasenmodell richten. Die Erfahrungen in der Praxis decken sich mit der wissenschaftlich fundierten Kritik an dem Phasenmodell von Kübler-Ross. Dennoch wird das Modell in Fach- und Lehrbüchern zur Pflege oft so dargestellt, als wäre es wissenschaftlich bewiesen und damit für die Begleitung Sterbender ein verbindliches Modell. Nicht selten entspricht die Darstellung des Phasenmodells nicht dem Originaltext von Kübler-Ross.


Literatur

  • Elisabeth Kübler-Ross: Interviews mit Sterbenden. Droemer Knaur. ?? Auflage Erscheinungsdatum: Februar 2001. ISBN 3-426-87071-1
  • Elisabeth Kübler-Ross: Über den Tod und das Leben danach. Silberschnur . Erscheinungsdatum: 2002. ISBN 3-923781-02-4
  • Elisabeth Kübler-Ross: Erfülltes Leben, würdiges Sterben. Gütersloher Verlagshaus Erscheinungsdatum: Januar 2004 ISBN 3-579-00990-7
  • Joachim Wittkowski (Hg.): Sterben, Tod und Trauer. Grundlagen, Methoden, Anwendungsfelder. Verlag W. Kohlhammer. Stuttgart 2003. ISBN 3-17-017189-5
  • Ruth Davis Konigsberg: The Truth about Grief. The Myth of the Five Stages and the New Science of Loss. Simon & Schuster Paperbacks, New York 2011, ISBN 978-1-4391-4833-4
  • Ernst Engelke: Die Wahrheit über das Sterben. Wie wir besser damit umgehen. Rowohlt Taschenbuch Verlag, Reinbek bei Hamburg 2015, ISBN 978-3-499-62938-9.

Weblinks

Siehe auch