SEE-Studie
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Die SEE-Studie (Sentinel Events Evaluation) ist die erste multinationale wissenschaftliche Untersuchung, die sogenannte Indikator-Ereignisse (Fehler) auf Intensivstationen erfasste und dokumentierte. 2006 wurden auf 205 Intensivstationen pro 100 Patiententagen 38,8 unvorgesehene Ereignisse festgestellt und in fünf Kategorien eingeteilt:
Fehler in Bezug auf
- Zugänge und Drainagen
- Umgang mit artifiziellen ("künstlichen") Atemwegen
- Geräteeinsatz
- Umgang mit Alarmen
- Medikation
2007 folgte die Sentinel Events Evaluation-II (SEE-2)-Studie. Bei der Medikation (Verordnung und/oder Verabreichung) lag die Fehlerrate bei 10,5 pro 100 Patiententagen; diese Fehlerquelle wurde 2009 in der SEE-Studie 2 genauer untersucht (dazu siehe Artikel: Medikationsfehler auf Intensivstationen).
Die Erkenntnisse aus diesen Studien führten u.a. zur Einführung von Fehlermeldungs- oder Fehlerberichtssystemen innerhalb von Kliniken. Statt Fehlerereignisse - wie bisher oft geschehen - zu leugnen oder zu vertuschen, soll im Rahmen eines Fehlermanagements ein konstruktiver Umgang damit erreicht werden, um dann Fehler in Zukunft weitgehend vermeiden zu können.
[Bearbeiten] Siehe auch
- Anonymisiertes Fehlerberichtssystem - Lernen aus kritischen Ereignissen (in der Altenpflege beim KDA installliert), der engl. Ausdruck lautet Critical Incident Reporting-System (Artikel bei Wikipedia; CIRS; unter dieser Überschrift gibt es weitere ähnliche Systeme z. B. für Arztpraxen und Krankenhäuser).
- Pflegefehler
- Kunstfehler – State of the Art
[Bearbeiten] Weblinks
- Andreas Valentin et al: Errors in administration of parenteral drugs in intensive care units: multinational prospective study, in: British Medical Journal, BMJ 2009;338:b814, doi:10.1136/bmj.b814 (dort ausführliche Literatur)
