Pneumonieprophylaxe, Thromboseprophylaxe

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Pneumonie = Lungenentzündung, Prophylaxe = Vorbeugung. Es handelt sich also um pflegerische und medizinische Maßnahmen, die vor allem bei bestehenden Risikofaktoren die Entstehung einer Lungenentzündung verhindern sollen

Inhaltsverzeichnis

[Bearbeiten] Pneumonieprophylaxe

Das Hauptziel der Pneumonieprophylaxe ist, wie es der Name schon sagt, die Verhinderung einer Pneumonie. Dazu bedient sich die Professionelle Pflege verschiedener Strategien, wie der Vermeidung bzw. Behebung einer Fehlatmung, Sicherung einer ausreichenden Ventilation (Belüftung), Förderung der Sekretolyse und Expektoration (Abhusten) (auch durch eine (Bronchialtoilette bei beatmeten Patienten). Im weitesten Sinne kann auch der Erhalt eines guten Ernährungszustands als prophylaktische Maßnahme gelten, denn zum Abhusten brauchen Patienten auch die eigene Kraft.

[Bearbeiten] Maßnamen

[Bearbeiten] Atemgymnastik

Patienten zum tiefen Atmen und zur Nasenatmung aktivieren.

5-Minuten-Aktivierung: Mit Patient im Stehen "Äpfelpflücken" üben mit Hilfsmitteln: Luftballons aufpusten, Wattebausch/Tischtennisball über einen Tisch pusten, kleines Windrad blasen bis es sich dreht, Seifenblasen machen, Spezialgeräte aus Röhren und leichten Kugeln wie z.B. Mediflow®, Triflo®, Coach® Einüben von Atemtechniken:Bauchatmung (Hände auf den Bauch), Thoraxatmung (Hände seitlich), Flankenatmung (Hände in Nierengegend). Der Patient soll dabei zu den Händen hinatmen.

[Bearbeiten] Atmungsunterstützende Lagerung

Alle 1 bis 2 Stunden Lagewechsel zwischen links-rechts -> vermeidet Sekretfestsetzung Halbmondlagerung und/oder VATI-Lagerungen fördern die Belüftung beider Lungenflügel Oberkörper hoch lagern, Seitenlagerung (ermöglicht Sekretabfluß in große Bronchien) Bei mobileren Patienten: Vergrößerung der Atemfläche durch den Kutschersitz Beachte: Die Lagerungen sollten den Patienten nicht überfordern!!

[Bearbeiten] Sekretlockerung

Zur Unterstützung bei der Sekretentleerung soll das Sekret/Sputum durch Verflüssigung oder mechanische Reize gelöst werden. Flüssigkeitszufuhr, viel trinken Drainagelagerungen, bei Patienten mit gutem Allgemeinzustand kann auch die Quincke-Hängelage angewandt werden Anwendung von feuchtwarmen Umschlägen oder Wickeln um den Thorax Inhalation mit Wasserdampf, Zugabe von NaCl oder ätherischen Ölen möglich Inhalation durch Einreibungen (Salben mit ätherischen Ölen, hyperämisierende Lösungen) Systemische Gabe von schleimlösenden Medikamenten (z.B. Mucosolvan®, Gelomyrtol®) mechanisch: Abklopfen und Vibrationsmassage

[Bearbeiten] Sekretauswurf

zum Aushusten auffordern durch Hochlagerung des Oberkörpers und Sitzen am Bettrand wird das Abhusten erleichtert. Dem Husten geht eine tiefe Inspiration (Einatmung) voraus. Nach Abdominal- oder Thoraxoperation Abhusten unterstützen: flache Hand auf Operationswunde legen Tief einatmen, wenig ausatmen. Pat soll sich hinsetzen, Knie- Gesäßmuskeln anspannen, 2x husten kurzes leichtes Hüsteln und dabei "HÜFF" sagen Sputum auffangen (Diagnostik und Hygiene), z.B. mit Taschentuch, Nierenschale, Sputumbecher

[Bearbeiten] Weitere Maßnahmen

Das Patientenzimmer immer gut durchlüften, jedoch Zugluft vermeiden. Die Atemluft möglichst mit Hilfe eines Luftbefeuchters anfeuchten. Ist der Patient nicht selbständig in der Lage Sekret abzuhusten, ist es nötig dieses abzusaugen. Dies kann über Mund, Nase oder ggf. Tracheostoma geschehen. Inhalation von Medikamenten, welche die Bronchien erweitern wie z.b. Berodual oder Theophyllin verbessern die Belüftung der Lungenflügel. CAVE: Gefahr einer Tachykardie durch die Belegung der Beta2-Rezeptoren). Die Frühmobilisation durch häufiges Aufsetzen an der Bettkante oder Stehen/langsames Gehen entlastet die Lungenflügel, die Luft kann bei der Einatmung alle Bereiche erreichen. Gleichzeitig dient sie der Thromboseprophylaxe. Auch die Anwendung der dosierten Lippenbremse ist ein Teil der prophylaktischen Maßnahmen. Totraumvergrößerer: (Totraum physiologisch ca. 150ml.) Durch das Gibelrohr einatmen. Dadurch atmet man einen Teil seiner verbrauchten Luft wieder ein. Der Co2- Gehalt im Blut steigt dadurch an und bewirkt somit im Gehirn eine Steigerung der Atmungsaktivität. Der Patient atmet tiefer und mit einer höheren Atemfrequenz.

[Bearbeiten] Dekubitusprophylaxe

Als Dekubitusprophylaxe werden alle Maßnahmen zur Vorbeugung eines Druckgeschwüres (Dekubitus) bezeichnet.

[Bearbeiten] Zielsetzung

Gefährdungsgrad ist festgestellt. Entsprechende Maßnahmen sind geplant und vorbereitet.

Geeignete Hilfsmittel stehen zur Verfügung und werden fachgerecht angewendet.

Der gefährdete Patient und die ihn Pflegenden (auch pflegende Angehörige) sind in die Information, Planung und Umsetzung einbezogen.

Alle geplanten und durchgeführten Maßnahmen sind dokumentiert.

Die Entstehung eines Dekubitus wird vermieden.

[Bearbeiten] Maßnahmen

Einschätzen der Dekubitusgefährdung

Informieren und Zustimmung gewinnen

Mobilisieren

Lagern bzw. Positionieren

Hilfsmitteleinsatz

Reibungs- und Scherkräfte vermeiden

Ständige Hautfeuchtigkeit vermeiden

[Bearbeiten] Ergänzende Maßnahmen

Geeignete Hautpflege durchführen

Flüssigkeitszufuhr anpassen

Ernährung optimieren (ergänzen)

Langfristige Pflegeplanung erstellen bzw. ergänzen

[Bearbeiten] Feststellen des Gefährdungsgrades

Die Feststellung des Gefährdungsgrades erfolgt anhand einer Skala (z.B. der Nortonskala oder der etwas moderneren Bradenskala). Dekubitusskalen sind Risiko-Einschätzungsskalen, um danach (d. h. je nach Ergebnis) in der Pflegeplanung notwendige Prophylaxen vorzusehen. Die entscheidenden Kriterien sind: Sensorisches Empfindungsvermögen, Aktivität, Mobilität und Ernährungsgewohnheiten des Patienten sowie das Ausmaß, in dem seine Haut Feuchtigkeit sowie Reibungs- und Scherkräften ausgesetzt ist. Der Gefährdungsgrad (auch, wenn kein Risiko mehr vorliegt) sollte in der Pflegedokumentation bzw. der Patientenakte vermerkt werden, damit alle mit dem Patienten befassten Pflegekräfte auf dem gleichen Informationsstand sind und die Intensität ihrer Bemühungen daran orientieren können.

[Bearbeiten] Information und Zustimmungsgewinnung

Der Erfolg der prophylaktischen Maßnahmen ist auch abhängig von der "Mitarbeit" (Compliance) des Patienten und seines Umfeldes. Daher sollten alle Beteiligten umfassend über die Gefährdung und die möglichen Folgen eines Dekubitus aufgeklärt sein, um die Einsicht in die Notwendigkeit der erforderlichen Maßnahmen und ihre Umsetzung zu fördern. Die Beratung über Vorbeugungsmöglichkeit kann im Rahmen der Gefährdungsfestellung erfolgen. Auch die Vorgeschichte von Hautschädigungen wird hierbei erhoben (vgl. hierzu auchPflegeanamnese, ärztl. Anamnese).

[Bearbeiten] Mobilisation

Bewegung geht vor Lagerung: Daher gilt es, die Eigenmobilität des Patienten zu verbessern. Dabei werden nach Möglichkeit kinästhetische Prinzipien berücksichtigt. Aktivierende Pflege durchführen Durch Wahrnehmungsförderung (z.B. Basale Stimulation) kann die Eigenbewegung angeregt werden. Aktive oder auch passive Bewegungsübungen werden von einer physiotherapeutischen Fachkraft oder unter deren Anleitung von Pflegepersonen bzw. Angehörigen durchgeführt (Mindestzeitdauer pro Körperteil beachten). Anhalten zum eigenständigen Verlassen des Bettes (ggf. mit Begleitperson zur Sicherung) und zur Eigenbewegung bei längerer Liegezeit.

[Bearbeiten] Positionierung und Hilfsmitteleinsatz

Positionierung (Lagerung) soll der Druckentlastung bestimmter Körperregionen dienen. Am besten geeignet ist dazu das Umlagern des Patienten. Wenn dies aus bestimmten Gründen nicht möglich ist, werden druckreduzierende Hilfsmittel eingesetzt. Nach Diesing (2006) werden drei Arten druckreduzierender Lagerungen unterschieden: Freilagern Weichlagern

[Bearbeiten] Umlagern bzw. Wechsellagerung

Die Mikrolagerung oder -bewegung wird ergänzend zu diesen Lagerungsmethoden eingesetzt bzw. als alleinige Maßnahme bei gefährdeten Patienten, die die anderen Methoden nicht (mehr) tolerieren (z.B. Sterbende). In der professionellen Pflege wird dazu ein Lagerungsplan bzw. Bewegungsplan erstellt. Er ist innerhalb der individuellen Pflegeplanung Teil der Pflegedokumentation (Konsequenzen: Aufbewahrungspflicht, Lesbarkeit, evtl. Aktualisierungen, Namenskürzel). Als Anfangsrhythmus haben sich zunächst Lagewechsel nach 2 Stunden bewährt, diese übliche Empfehlung muss aber auf die individuellen Erfordernisse abgestimmt werden; die Krankenbeobachtung kann einen häufigeren oder einen selteneren Wechsel begründen. (Anmerkung: Die Zwei-Stunden-Empfehlung beruht angeblich auf einem Missverständnis, demnach hat Florence Nightingale mit ihren Mitarbeiterinnen bei ihrem Lazaretteinsatz während des Krim-Krieges die Verletzten alle zwei Stunden umgelagert - allerdings weil ihr ein häufigerer Wechsel zeitlich und kräftemäßig gar nicht möglich war [1])

[Bearbeiten] Freilagern

Bei der Frei- oder auch Hohllagerung wird der gefährdete Bereich vollständig druckentlastet. Sie wird zumeist als Kissenlagerung durchgeführt, dabei befinden sich die Lagerungskissen ober- und unterhalb der gefährdeten Stellen (z.B. Fersen oder Kreuzbein), oder sie haben an der gefährdeten Stelle eine Öffnung (Beispiele: Fersenringkissen, Waffelkissen). Ein dauerhafter Einsatz solcher Spezial-Kissen kann aber zur Minderdurchblutung und damit zur Schädigung des umliegenden Gewebes führen, daher wird vor allem von sogenannten Sitzringen abgeraten.

[Bearbeiten] Weichlagern

Druckverteilung ohne und mit Schaumstoffmatratze Bei der Weichlagerung oder Superweichlagerung "sinkt" der Patient in die Antidekubitusmatratze ein, durch die so vergrößerte Auflagefläche wird die Druckbelastung "verteilt" und damit für stark gefährdete Körperregionen verringert. - Nachteile: Durch Weichlagerung kann das Körpergefühl des Betroffenen auf Dauer verloren gehen, Spontanbewegungen nehmen ab. Zudem ist ein selbstständiges Aufstehen von diesen Matratzen kaum möglich. Bei manchen Matratzen oder Auflagen ist die Luftdichtigkeit sehr hoch, so dass die sich bildende Feuchtigkeit nicht ausreichend verdunsten kann, was möglicherweise Hautschäden verursacht. Dieses Problem entsteht nicht bei der Verwendung von lammfellähnlichen Unterlagen, da diese eine sehr gute Feuchteableitung haben und helfen einen Wärmestau zu vermindern.

[Bearbeiten] Lagerungshilfmittel

[Bearbeiten] Wechseldruckmatratze

Eine Lagerung auf einer Wechseldruckmatratze gewährleistet die regelmäßige Druckentlastung aller Körperregionen, die direkt auf der Matratze liegen (jede Schicht, die über eine solche Matratze gelegt wird, mindert die druckentlastende Wirkung). - Nachteil: Je nach Modell machen diese Matratzen Geräusche durch den laufenden Motor, besonders bei der Druckverlagerung. Diese Geräusche und die ständigen Hubbewegungen können u.U. zu Schlafstörungen führen. Dabei besteht auch hier die Gefahr, dass das Körperschema verloren geht. Das Bewußtsein der Lage aller Körperteile ist ohne sensorische Reizung relativ schnell verloren. Damit fehlt der Person eine wichtige Motivation zur Eigenbewegung. Auch können durch diesesensorische Deprivation erhebliche Beeinträchtigungen ausgelöst werden. Des Weiteren sind Wechseldruckmatratzen teuer.

[Bearbeiten] Mikrostimulationssysteme

Mikrostimulationssysteme (MiS®) dagegen fördern die Wahrnehmung und damit die Eigenbewegung und wirken dadurch prophylaktisch. Durch die geringere Druckentlastung sind sie allerdings für vollständig immobile Patienten, die keinerlei Eigenbewegung mehr aufweisen (z.B. beiKoma), nur in Kombination mit zusätzlich druckentlastenden Methoden zu verwenden.

[Bearbeiten] Lammfellähnliche Unterlagen

Für lammfellähnliche Unterlagen aus Superwash-Schurwolle (z.B. Lanamed) hat das Ergonomie Institut München 2009 eine druckentlastende Wirkung von bis zu 53,8% nachgewiesen. Mehrere klinische Studien [2] haben die prophylaktische Wirkung dieser speziellen Felle bestätigt. Mit den 95° waschbaren Fellen ist es in der Entwicklung dieser Hilfsmittel inzwischen zu Verbesserungen gekommen, die den Einsatz rechtfertigen können. Die Lagerung auf diesen neuen Fellen kann auch Wärmestaus verhindern und ein zu feuchtes Milieu vermeiden helfen [3], auch fühlen sich manche Personen auf Fellen besonders wohl.

[Bearbeiten] Normale Felle

Nach bisheriger Empfehlung sollen normale Felle nicht als Unterlagen verwendet werden, da sie anderen Studien zufolge keinen druckentlastenden Effekt haben [4]. Felle können aber Scherkräfte und Reibung verringern [5], sie dürfen aber keine "Verklumpungen" aufweisen (z.B. echte Felle nach unsachgemäßem Waschen). Da normale Schaffelle nur bis 30° waschbar sind, genügen sie auch nicht den hohen hygienischen Anforderungen in der Pflege. Die individuellen Wünsche des Patienten sollten aber bei der Wahl des Hilfsmittels berücksichtigt werden, auch um die Compliance zu fördern, denn das beste Hilfsmittel hat wenig oder sogar keinen Nutzen, wenn es der Patient ablehnt.

[Bearbeiten] Umlagern

Die Veränderung der Lage des Patienten wird nach Lagerungsplan zu bestimmten Zeiten durchgeführt (z.B. alle 2 Stunden im Wechsel: li. Seite, re. Seite, Rückenlage, Heraussetzen und zurück, li. Seite, re. Seite, Rückenlage... u.s.w.). Dabei werden jeweils bestimmte Körperregionen entlastet, andere dafür umso stärker belastet. Nach Möglichkeit sollte bei einem schon bestehendem Dekubitus die Lagerung auf diese Körperstelle unterbleiben. Bewegungsunfähige Patienten müssen nach individuellem Rhythmus schonend umgelagert werden (intermittierende Lagerung). Zeigen sich Hautrötungen, müssen die Intervalle verkürzt werden.

[Bearbeiten] Intermittierende Lagerung

Für die intermittierende Lagerung hat sich folgender Turnus bewährt: Rückenlage - rechte Seitenlage 30% - Rückenlage - linke Seitenlage 30% - Bauchlage (wenn möglich und akzeptiert; auf Bewegungsmöglichkeit des Kopfes achten)- Sitzen (wenn möglich)

[Bearbeiten] Lagerungshilfen

Zur Druckentlastung werden verschiedenste Hilfsmittel angeboten, nach dem DNQP kann es aber keine Empfehlung für bestimmte Produkte geben, zudem ist für eine erfolgreiche Prophylaxe auch die Zufriedenheit des Patienten mit dem Hilfsmittel nicht unwichtig. Die Entscheidung für ein bestimmtes Hilfsmittel sollte die Eigenbeweglichkeit und das Gewicht des Patienten berücksichtigen sowie an die angestrebten Pflegeziele angepasst sein.

[Bearbeiten] Hilfsmittel zur Druckentlastung

viskoelastische Matratzenauflage

Zur Einlage in Stühle, Sessel oder Rollstühle:

Lagerungs- bzw. Sitzkissen

Hilfsmittel zur Vermeidung von Reibungs- und Scherkräften

[Bearbeiten] Interne Links

Dekubitusprophylaxe / Pneumonieprophylaxe / Lagerung

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