Pflegebedürftigkeit nach § 14 SGB XI

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Um als Versicherter Leistungen der Pflegeversicherung beanspruchen zu können, muss der Versicherte pflegebedürftig im Sinne der §§ 14 und 15 SGB XI sein. Der gesetzliche Pflegebedürftigkeitsbegriff berücksichtigt jedoch nur bestimmte Kriterien, so dass Pflegebedürftigkeit im Sinne des Gesetzes nicht deckungsgleich sein muss mit dem tatsächlichen Pflegebedarf einer bestimmten Person.

Der Pflegebedürftigkeitsbegriff des Gesetzes stieß daher immer wieder auf Kritik, so dass das Gesundheitsministerium einen Beirat mit der Überprüfung beauftragte, welche in die Empfehlung mündete, einen neuen Begriff der Pflegebedürftigkeit mit einem entsprechenden Begutachtungsverfahren zu schaffen. 2013 legte der Beirat den Abschlussbericht vor, der als Grundlage für gesetzgeberische Maßnahmen dienen könnte.

Begriff der Pflegebedürftigkeit nach § 14 SGB XI[Bearbeiten]

SGB XI = Gesetzliches Regelwerk der Pflegeversicherung
Pflegebedürftig sind danach Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem Umfang oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

Krankheiten oder Behinderungen sind:

  • Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat,
  • Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane,
  • Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen.

Die Hilfe besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in der Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Ubernahme dieser Verrichtungen. Die aktivierende Pflege ist also eindeutig eine Leistung die von der Pflegeversicherung anerkannt wird.

Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen sind:

  1. im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung,
  2. im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
  3. im Bereich der Mobilität das Selbständige Aufstehen und Zubettgehen, An und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,
  4. im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigung der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.

erheblichem Umfang oder höherem Maße

  • Der Umfang der Pflegebedürftigkeit ist erheblich, wenn die Kriterien der Pflegestufe 1 erfüllt sind. Das Maß der Pflegebedürftigkeit ist höher, wenn die Pflegestufe 2 oder 3 erreicht ist.

Stufen der Pflegebedürftigkeit § 15 SGB XI[Bearbeiten]

Für die Gewährung von Leistungen sind pflegebedürftige Personen einer der drei Pflegestufen zuzuordnen (§ 15)

Pflegestufe 1[Bearbeiten]

Pflegestufe 1 = erheblich Pflegebedürftige,

das sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Die Hilfe muss im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten in Anspruch nehmen, davon müssen mehr als 45 Minuten auf die Grundpflege entfallen.

Pflegestufe 2[Bearbeiten]

Pflegestufe 2 = Schwerpflegebedürftige,

das sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrmals in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Die Hilfe muss im Tagesdurchschnitt mindestens 3 Stunden in Anspruch nehmen, davon müssen mindestens 2 Stunden auf die Grundpflege entfallen.

Pflegestufe 3[Bearbeiten]

Pflegestufe 3 = Schwerstpflegebedürftige,

das sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Die Hilfe muss im Tagesdurchschnitt mindestens 5 Stunden in Anspruch nehmen, davon müssen mindestens 4 Stunden auf die Grundpflege entfallen.

Pflegestufe 3 (H) = Schwerstpflegebedürftige (Härtefall)

das sind Pflegebedürftige der Stufe 3, bei denen ein außergewöhnlich hoher und intensiver Pflegeaufwand erforderlich ist, der das übliche Maß der Pflegestufe 3 weit übersteigt. Dazu muss zum einen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung ständig Hilfebedarf besteht. Zum anderen muss die Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens 6 Stunden täglich, davon mindestens dreimal in der Nacht, erforderlich sein (bei Pflegebedürftigen in vollstationären Pflegeeinrichtungen ist auch die auf Dauer bestehende medizinische Behandlungspflege zu berücksichtigen) oder die Grundpflege muss für den Pflegebedürftigen auch des Nachts nur von mehreren Pflegekräften gemeinsam (zeitgleich) erbracht werden können[1].
Zur Vermeidung besonderer Härten kann die Pflegekasse für solche Pflegebedürftige weitere Pflegesachleistungen oder höhere Kosten bei Stationärer Pflege erbringen (§ 36 Abs. 4 oder § 43 Abs. 3 SGB XI).

Pflegestufe 0[Bearbeiten]

Diese Bezeichnung existiert im Gesetz nicht. Umgangsprachlich wird sie allerdings oft verwendet (gesprochen: Pflegestufe Null), um auszudrücken, dass der Pflegebedarf einer Person unterhalb der Schwelle liegt, die von der Pflegeversicherung als Voraussetzung für Leistungen genannt wird, weil der zeitliche Aufwand für die Grundpflege entweder weniger als 45 Minuten im Tagesdurchschnitt beträgt oder (auch) ein Hilfebedarf bei anderen Verrichtungen als bei denen besteht, die nach der gesetzlichen Definition der Pflegebedürftigkeit zu berücksichtigen sind. Pflegestufe Null heißt also weder, dass keine Pflege zu leisten wäre, noch dass die Anforderungen an die Pflegequalität geringer wären.

Sachleistungen[Bearbeiten]

Mit Wirkung zum 1.01.2012 haben sich die ambulanten Sachleistungen der Pflegeversicherung für die ein Pflegedienst (Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung) in Anspruch genommen wird, für die nächsten Jahre wie folgt erhöht:

Pflegestufe ab 01.01.2012
I 450
II 1.100
III 1.550
[2]

Die Stufe III+ (=Härtefallregelung) in Höhe von monatlich 1.918 € bleibt unverändert.

Seit dem 1. Januar 2013 wurden die ambulanten Sachleistungen für Personen mit dauerhaft eingeschränkter Alltagskompetenz übergangsweise erhöht, auf bis zu 665 € in Pflegestufe I und bis zu 1.250 € im Monat in Pflegestufe II.

Außerdem können Versicherte, deren Alltagskompetenz dauerhaft eingeschränkt ist, deren Hilfebedarf in der Grundpflege aber nicht die Voraussetzungen für eine Einstufung in die Pflegestufe I erfüllt (sogenannte Pflegestufe 0), Pflegesachleistungen von Betreuungsdiensten in Höhe von 225 € pro Monat in Anspruch nehmen. [3]

Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit § 18 SGB XI[Bearbeiten]

Die Pflegekassen haben durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung prüfen zu lassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Im Rahmen dieser Prüfungen, die der Medizinische Dienst an Hand von Begutachtungsrichtlinien durchzuführen hat, sind auch Feststellungen darüber zu treffen, ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich der medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind; insoweit haben Versicherte einen Anspruch gegen den zuständigen Träger auf Leistungen zur ambulanten medizinischen Rehabilitation mit Ausnahme von Kuren.

Der Medizinische Dienst hat den Versicherten in seinem Wohnbereich zu untersuchen. Erteilt der Versicherte dazu nicht sein Einverständnis, kann die Pflegekasse die beantragten Leistungen verweigern. Die Untersuchung ist in angemessenen Zeitabständen zu wiederholen.

Der Medizinische Dienst soll, soweit der Versicherte einwilligt, die behandelnden Ärzte des Versicherten, in die Begutachtung einbeziehen und ärztliche Auskünfte und Unterlagen über die für die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie Art, Umfang und Dauer der Hilfebedürftigkeit einholen.

Die Pflege- und Krankenkassen sowie die Leistungserbringer sind verpflichtet, dem Medizinischen Dienst die für die Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen.

Der Medizinische Dienst hat der Pflegekasse das Ergebnis seiner Prüfung mitzuteilen und Maßnahmen zur Rehabilitation, Art und Umfang von Pflegeleistungen sowie einen individuellen Pflegeplan zu empfehlen. Beantragt der Pflegebedürftige Pflegegeld, hat sich die Stellungnahme auch darauf zu erstrecken, ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist.

Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes werden durch Ärzte oft in enger Zusammenarbeit mit Pflegefachkräften und anderen geeigneten Fachkräften wahrgenommen. (Das sollte die Regel sein ! )

Mit Hilfe eines Einstufungskatalogs ermittelt der Medizinische Dienst die Pflegestufe der Patienten.

Auswirkungen[Bearbeiten]

Der Einstufungskatalog erfasst in seiner gegenwärtigen Form die tatsächlichen Belastungen der Pflegenden nur unzureichend. Der Fragebogen erfasst oft eine Pseudorealität. Hinzu kommt, dass Pflegebedürftige, Angehörige und auch manche Profis nicht mit dem bürokratischen Regelwerk zurecht kommen, mit dem die Prüfenden täglich umzugehen haben. Hauswirtschaftliche Hilfen, Unterstützung im sozialen Leben, allgemeine Betreuung oder Bereitschaft ... alles das wird von der Pflegeversicherung nicht berücksichtigt.
Patienten und Angehörige sind oft verunsichert. Es besteht ein riesiger Beratungsbedarf, der leider nur sehr unzureichend finanziert wird. Die Qualitätssicherungsbesuche nach § 37 SGB XI sind in der heutigen Form nur ein Tropfen auf den heißen Stein. ... Auch weil sie von vielen Anbietern nicht qualifiziert angeboten werden (können).
Professionelles Auftreten der Pflegekräfte beim Besuch des Medizinischen Dienstes kann viel zur angemessenen Einstufung der Pflegebedürftigen beitragen.

Reform des Pflegeversicherungsgesetzes 2006 bis 20??[Bearbeiten]

"Im Rahmen der Vorbereitungen zur Reform der Pflegeversicherung hatte das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) im November 2006 einen Beirat mit der Aufgabe betraut, den aktuellen sozialrechtlichen Begriff der Pflegebedürftigkeit zu überprüfen und eine Empfehlung zu dessen Neufassung zu erarbeiten."[4]

Die pflegewissenschaftliche Untersuchung dazu wird in 2008 abgeschlossen. Wingenfeld, Büscher, Gansweid und andere haben ein Konzept für ein neues Verständnis von Pflegebedürftigkeit vorgestellt, das Neue Begutachtungsassessment (NBA). Darauf aufbauend wurde ein neues Einschätzungsinstrument zur Einstufung in eine Pflegestufe entwickelt und in einem Zwischenbericht des Forschungsprojekts veröffentlicht.
Statt in Zeitkorridore gefasste Standardminutenwerte zur Einstufung heranzuziehen, werden im vorgeschlagenen Assessment-Instrument Punktwerte ermittelt. Dafür werden -zig einzelne Bereiche, in denen alltäglich Hilfe benötigt werden könnte, unterschiedlich weit ausdifferenziert und der Umfang des Hilfebedarfs mit Punkten bewertet. Die werden - mehr oder weniger kompliziert - ermittelt und schließlich addiert (unten als Beispiel das Modul 2, in der Fassung vom März 2008). "Weder die Gutachter noch die zu Begutachtenden und ihre Angehörigen können einigermaßen einfach nachvollziehen, warum aufgrund der vorhandenen Fähigkeiten etc. ein bestimmter Pflegegrad erreicht wurde." Da aber "vor allem die Komplexität der Pflegesituation die Dauer von Pflegemaßnahmen beeinflusst", ist "von daher das NBA sinnvoll, weil es verschiedene Dimensionen und Module von Pflegebedürftigkeit erfasst, die erst gemeinsam den Grad der Hilfeabhängigkeit anzeigen."[5]

Gesundheitsministerin Ulla Schmidt schafft es nicht, aus dem Bericht eine Pflegereform zu machen. Im April 2011 rudert der Schmidt-Nachfolger Philipp Rösler zurück: Es sei nicht alles, was wünschenswert ist, auch finanzierbar. „Darüber hinaus ist aus Sicht des Ministers eine neue Definition des Pflegebedürftigkeitsbegriffs unerlässlich, um die Betreuungssituation für Menschen mit Demenz zu verbessern und damit die Abkehr von der Minutenpflege.“ Wann allerdings spürbar mehr Geld zur Verfügung gestellt wird, steht in den Sternen: „Demenzkranke können nur auf lange Sicht mit einer Verbesserung ihrer Leistungen aus der Pflegekasse rechnen.“ [6]. Amtsnachfolger Daniel Bahr sieht zur Eile keinen Grund, da „die Pflegeversicherung momentan noch genügend Geld hat“. Die Reform solle im Lauf des Jahres 2012 in Kraft treten [7].

Ab 2012 bis Mitte 2013 wurde allerdings zunächst noch ein Expertenbeirat tätig. Dessen Empfehlungen (unter anderen zum Neuen Begutachtungsassessment (NBA), zur Ausgestaltung der Leistungsinhalte und -höhen sowie zum Leistungserbringerrecht) könnten die Grundlage für eine Änderung des Gesetzes bilden.[8]


MindMap zur Einschätzung im Modul 2-Kognitive und Kommunikative Fähigkeiten

Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse[Bearbeiten]

Wird der Antrag auf Leistungen von der Pflegekasse abgelehnt, weil etwa die Pflegebedürftigkeit als nicht erheblich angesehen wird ("Pflegestufe Null"), oder werden Leistungen nur in einem geringeren Umfang bewilligt, weil etwa nur Pflegestufe 2 statt Stufe 3 festgestellt wird, so kann der Antragsteller gegen die Entscheidung der Pflegekasse Widerspruch erheben. Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats erhoben werden. Die Frist beginnt mit dem Zugang des Bescheides beim Adressaten. Der Widerspruch muss schriftlich oder mündlich zu Protokoll erfolgen.

Der Widerspruch ist auch dann wirksam erhoben, wenn der Widerspruchsführer keine Gründe dafür angibt, warum er die Entscheidung der Pflegekasse für falsch hält, oder wenn er seine Gründe erst nach Ablauf der Widerspruchsfrist nachgereicht hat. Es ist jedoch dringend zu raten, den Widerspruch zu begründen. Dazu sollte u.U. eine erfahrene Pflegekraft einer Sozialstation, der behandelnde Arzt oder ein Rechtsanwalt zu Rate gezogen werden. Auch Gewerkschaften oder Sozialverbände bieten Beratung und Hilfe an.

Weiterer Handlungsbedarf in der Pflege[Bearbeiten]

Die frühere Regierungskoalition von SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN sah bereits einen Handlungsbedarf zur Weiterentwicklung der Pflegeversicherung. Unter anderen Vorzeichen sah auch die nachfolgende Regierungskoalition von CDU/CSU und FDP einen Handlungsbedarf.

Hierbei standen folgende Themen im Vordergrund:

  • stärkere Berücksichtigung des allgemeinen Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarfs von Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz,
  • Dynamisierung der Leistungen,
  • Stärkung der häuslichen Pflege,
  • stärkere Vernetzung und Verzahnung von Leistungsangeboten im pflegerischen Bereich,
  • Stärkung von Prävention und Rehabilitation.

Der weitreichende Handlungsbedarf in der Pflegeversicherung erfordert erhebliche Reformanstrengungen, vor allem aber auch die Antwort auf die Frage, ob und in welchem Umfang die Gesellschaft bereit ist, für die Pflege künftig mehr Finanzmittel zur Verfügung zu stellen. Dafür wäre eine breite gesellschaftliche Diskussion erforderlich, um eine Balance herbeizuführen zwischen notwendigen und wünschenswerten Leistungsverbesserungen einerseits und der damit verbundenen Belastung der Beitragszahler andererseits. Dabei ist nun der wirtschaftspolitische Aspekt der Lohnnebenkosten in den Vordergrund gerückt.

Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung hat den Auftrag, im Abstand von drei Jahren den gesetzlichen Körperschaften des Bundes einen Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung, den Stand der pflegerischen Versorgung und die Umsetzung der Empfehlungen und der Vorschläge des Ausschusse für Fragen der Pflegeversicherung vorzulegen.

Der Bericht wird jeweils dem Deutschen Bundestag und dem Bundesrat zugeleitet.

Leistungsempfänger nach Pflegestufen[Bearbeiten]

In der sozialen Pflegeversicherung (ohne private Pflegepflichtversicherung) waren Ende 2003 ambulant pflegebedürftig

  • 732.000 Personen (= 57,2 %) in Pflegestufe I,
  • 424.000 Personen (= 33,2 %) in Pflegestufe II,
  • 123.000 Personen (= 9,6 %) in Pflegestufe III.

Von den stationär Pflegebedürftigen waren Ende 2003

  • 237.000 Personen (= 38,8 %) in der Pflegestufe I,
  • 254.000 Personen (= 41,4 %) in Pflegestufe II,
  • 121.000 Personen (= 19,8 %) in Pflegestufe III.

Jeder zweite Leistungsempfänger (49 %) wählte das Pflegegeld und nicht die Sachleistung, die durch Sozialstationen erbracht wird.

Am Jahresende 2003 waren rd. 44 Prozent der ambulant Pflegebedürftigen älter als 80 Jahre, im stationären Bereich sogar gut 63 Prozent. Drei von vier stationär Pflegebedürftigen sind Frauen.

Die Möglichkeit, pflegebedürftig zu werden, ist für die meisten Menschen ein Horrorszenario, dessen Bedrohung verdrängt wird. Das führt dazu, dass im Notfall wertvolle Zeit verstreicht, etwa weil man den Zustand der Pflegebedürftigkeit nicht erkennt oder nicht wahrhaben will oder weil man seine Rechte und die notwendigen Verfahrenswege nicht kennt.

Nicht von ungefähr wird der Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung in der Regel durch Außenstehende angeregt, wie den Hausarzt oder die Sozialarbeiter in den Krankenhäusern oder Rehabilitationseinrichtungen.

Außenstehende können gute Sachwalter eines Pflegebedürftigen sein - sie müssen es aber nicht.

Wer seine Rechte und die Möglichkeiten der gesetzlichen Sozialkassen kennt, kann zum Partner der sogenannten Experten werden. Er kann die Leistungen beeinflussen und sie, zumindest teilweise, nach seinen Wünschen gestalten. Damit bleibt der Pflegebedürftige Akteur und erhält seine Selbstbestimmung.

Einzelnachweise[Bearbeiten]

  1. Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches in der Fassung vom 11. Mai 2006 (Begutachtungsrichtlinien), Giederungspunkt D 5.2.2,
  2. Ambulante Sachleistungen ([1])
  3. Ambulanter Pflegedienst ([2])
  4. K. Wingenfeld, A. Büscher und B. Gansweid: Abschlussbericht zur Hauptphase 1: Entwicklung eines neuen Begutachtungsinstruments - Das neue Begutachtungsassessment zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit. Überarbeitete, korrigierte Fassung vom 25. März 2008
  5. Bartholomeyczik und Höhmann, 2013
  6. Meldung Rösler rudert Rückwärts vom 15.4.2011
  7. Meldung Ruhige Hand beim Pflegeumbau vom 31.5.2011
  8. Bericht des Expertenbeirats zur konkreten Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs vom 27. Juni 2013

Literatur[Bearbeiten]

Weblinks[Bearbeiten]


Siehe auch[Bearbeiten]