Multiple Sklerose

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Die Multiple Sklerose ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des Marks im zentralen Nervensystem (Gehirn und Rückenmark) und gilt als eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen. Die Ursache ist bis heute nicht geklärt (2008). Sie tritt auch im jungen Erwachsenenalter auf und verläuft über einen langen Zeitraum, in dem es nicht zwangsläufig zu schweren Behinderungen kommen muss aber kann. Die Lebenserwartung von MS-Patienten liegt sechs bis zehn Jahre unter der von Nichterkrankten vergleichbaren Alters. In den letzten Jahrzehnten ist durch eine verbesserte Therapie der Folgeschädigungen für einen hohen Anteil der Patienten eine deutlich verbesserte Lebensqualität und -dauer eingetreten. Aber die Krankheit heilt nicht.

Definition

Die Multiple Sklerose (MS) ist als entzündlich/demyelinisierende und degenerative Erkrankung des zentralen Nervensystems nach der Epilepsie die zweithäufigste neurologische Erkrankung jüngerer Erwachsener.

Die Krankheit zeichnet sich durch zwei wesentliche Merkmale aus. Zum einen treten im Gehirn und teilweise auch im Rückenmark verstreut Entzündungen auf, die durch den Angriff körpereigener Abwehrzellen auf die Myelinscheiden der Nerven verursacht werden. <br\> Außerdem kommt es aus verschiedenen Gründen (siehe 4.2) zu einer zellulären Schädigung der Axone. Durch diese Entwicklungen kommt es im Krankheitsverlauf zu einer verminderten Leitfähigkeit der Nervenbahnen, wodurch die typischen Symptome wie Kribbeln, Spastiken, Lähmung, schnelle Ermüdbarkeit (Fatigue) sowie Sehstörungen ausgelöst werden.

Entgegen der landläufigen Meinung führt MS nicht zwangsläufig zu schweren Behinderungen - 15 Jahre nach Erkrankungsbeginn sind (ohne Therapie) mindestens 50% aller Patienten noch gehfähig. - Multiple Sklerose ist weder ansteckend noch tödlich - <br\> Weniger als 10% der MS-Patienten sterben an den direkten Folgen der Erkrankung bzw. deren Komplikationen. <br\><br\>

Epidemiologie

Epidemiologie (Krankheitshäufigkeit): Die Multiple Sklerose ist in Mitteleuropa die häufigste entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems. Die ersten Symptome treten meist bei jungen Menschen zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr auf, häufig bleiben diese aber unentdeckt. Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer. Schätzungen ergeben für Deutschland etwa 100.000 (Quelle: DMSG), in Österreich etwa 8500 Erkrankte, wobei die Schätzungen der Erkranktenzahl in Deutschland von ca 67.000 bis ca. 138.000 reichen [1]. Die hohe Streuung erklärt sich aus der vermuteten hohen Anzahl an nicht diagnostizierten Erkrankten.

In der äquatorialen Zone gibt es weniger MS-Erkrankungen als in den nördlichen bzw. südlichen Breiten. Durch Zuwanderungsstudien konnte gezeigt werden, dass das nur für Menschen gilt, die in der frühen Kindheit umzogen, sodass die MS auch als späte Folge einer frühen Infektionskrankheit diskutiert wird. Direkt übertragbar ist die MS nicht, wie anhand von Studien mit Adoptivkindern festgestellt werden konnte.

Genetik

Genetik: Die MS ist keine klassische Erbkrankheit. Momentan geht man von einer Kombination von genetischer Disposition und äußeren Faktoren aus. Bei den Erbfaktoren der MS handelt es sich um polygene Merkmale, d.h. dass erst mehrere Gene zusammen ein erhöhtes Erkrankungsrisiko bedeuten.

Zwei Studien, die in Kanada und Großbritannien durchgeführt wurden, zeigen folgendes Bild für die Erkrankungswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit des Verwandtschaftsgrades: <br\>

Verwandtschaftsgrad Erkrankungsrisiko
In der Bevölkerung ca. 0,2%
Verwandte 1. Grades ca. 3%
Verwandte 2. Grades ca. 1%
Verwandte 3. Grades ca. 0,9%
Eineige Zwillinge ca. 35%
Geschwister ca. 4%

Formen

Es wird zwischen mehreren Verlaufsformen unterschieden:

<br\> Während die Entzündungen beim schubförmigen Verlauf in akuten Phasen auftreten und nach Abklingen der Entzündung zumindest teilweise auch die Symptome wieder verschwinden, geht die Verstärkung der Symptome beim primär und sekundär progredienten Verlauf schleichend und beim fulminanten Typ sehr schnell vor sich.

Ein Schub ist definiert als das Auftreten neuer oder das Wiederaufflammen bereits bei diesem Patienten bekannter klinischer Symptome, die länger als 24 Stunden anhalten (denen eine entzündlich-entmarkende Schädigung des ZNS zugrunde liegt). Typischerweise treten neue Symptome bei der MS subakut, also im Rahmen von Stunden bis Tagen, auf. Die Dauer eines Schubes beträgt meist einige Tage bis wenige Wochen. Ein Schub sind alle Symptome die in einem Monat auftreten können, also kann es pro Jahr maximal 12 Schübe geben. Bei Zurückbildung der Symptome spricht man von einer Remission.

Als progredienter Verlauf wird die Zunahme neuer Symptome oder deren schnelle deutliche Verstärkung bezeichnet.

Für einige Faktoren (z. B. bestimmte Infektionen) konnte nachgewiesen werden, dass sie die Wahrscheinlichkeit einzelner Schübe erhöhen; sie werden als Triggerfaktoren bezeichnet.

Pathophysiologie

Zur Pathophysiologie (Krankheitsverlauf) ist folgendes bekannt:

Schädigung der Myelinschicht

Nach derzeitigem Erkenntnisstand wird der entzündliche Prozess, der zur Schädigung der Myelinschicht führt mit folgendem Ablauf erklärt: Spezielle Zellen des Immunsystems (CD4 Th1 T-Zellen) wandern durch die Blut-Hirn-Schranke in das Zentrale Nervensystem (ZNS) ein. Dort treffen sie auf die Körperzellen (Antigen), auf welche die Abwehrzellen reagieren (Schlüssel-Schloß Prinzip). Die aktivierten CD4 Zellen schütten im weiteren Botenstoffe (Zytokine) aus, die eine Entzündungs- und Immunreaktions fördernde Wirkung haben.
Solche Botenstoffe sind: Der Tumornekrosefaktor (TNFa), Gamma-Interferon (IFNy), Interleukin-2 (IL-2) und Interleukin-12 (IL-12).

Experimentelle Daten deuten darauf hin, dass bereits geschädigte Nervenfasern, zumindest teilweise, ihre Leitfähigkeit wieder erlangen können, indem sie vermehrt Natrium-Kanäle an Ihrer Oberfläche ausbilden.

Schädigung der Axone

Durch moderne bildgebende Verfahren, wie z.B. der Kernspintomografie, ist es in den letzten Jahren möglich geworden sicher nachzuweisen, daß die Schädigung von Axonen ein - wenn nicht sogar der, entscheidende Faktor bei der Entwicklung bleibender Behinderungen darstellt. Dabei zeigen Untersuchungen, dass diese Schädigungen nicht nur in chronischen Verlaufsformen oder späten Stadien der schubförmigen MS passieren, sondern von Anfang an beteiligt sind.

Leider stellt die Kernspintomografie weder ein zuverlässiges Instrument zur Verlaufsbeurteilung dar, noch kann die Therapie dadurch individualisiert werden. Viele Studien zeigen, daß zwischen NMR-Befund und Klinik oft eine große Differenz besteht. Zur Erstdiagnostik ist der Wert der NMR unbestritten.

Die Mechanismen, welche zu dieser Art von Schäden führen sind noch nicht vollständig geklärt. Momentan scheint eine Fehlregulation des Gehirn-Botenstoffs Glutamat sowie die vermehrte Freisetzung von Stickstoffmonoxid (NO) eine wichtige Rolle zu spielen. Ein weiter Aspekt könnte auch die direkte Zerstörung von Axonen durch autoreaktive CD8 T-Zellen sein.

Tierexperimente, in denen Medikamente für den Abbau von Glutamat (im Gehirn) eingesetzt wurden, zeigten einen signifikant Reduktion Axonaler Schäden.

Symptomatik, Klinik

Im Laufe der Zeit stellen sich (immer mehr) verschiedene Symptome ein. Dies geschieht im Rahmen der oben beschriebenen Schübe. Im einzelnen können dies sein:

Diagnostik

Da die Analyse der auftretenden Symptome häufig keine zweifelsfreie Diagnosestellung zulässt, werden zusätzliche neurologische und radiologische Untersuchungen durchgeführt:

  • Neurologische Untersuchungen
  • Radiologische Untersuchungen
    • Magnetresonanztomografie; in den gewonnenen Schichtbildern des Gehirns können sowohl entzündete und vernarbte Gewebebereiche dargestellt werden als auch mit Hilfe von Kontrastmitteln (Gadolinium) akute Krankheitsherde beobachtet werden.
    • Nur noch selten wird die Computer Tomografie durchgeführt, da die Visualisierung der Entzündungen mit Hilfe der Magnetresonanztomografie besser möglich ist.
  • Laborchemische Untersuchung

Therapie

Obwohl eine Heilung von Multipler Sklerose bis jetzt noch nicht möglich ist, sind in den vergangenen Jahren einige Medikamenten entwickelt worden, die den Verlauf der MS verlangsamen können.

Langzeittherapie

Durch die zur Verfügung stehenden Medikamente können folgende therapeutische Erfolge erzielt werden, die die Progression der Behinderung verzögern :

  • Verringerung der Schubfrequenz
  • Schübe verlaufen weniger schwer
  • Schutz vor Axonalen und Neuronalen Schäden

Folgende Medikamente stehen derzeit zur Verfügung:

Therapie akuter Schübe

Unter der Gabe von hoch dosiertem Kortison kann während eines akuten Schubes die Entzündunsreaktion binnen kürzester Zeit beendet werden. Folgende Infusionsdosierungen sind - abhängig von der Schwere des Schubs und der Konstitution des Patienten - üblich:
Jeweils 1x täglich...

  • Über 5 Tage 500mg
  • Über 3 Tage 1000mg
  • Über 5 Tage 1000mg
  • Über 5 Tage 2000mg (in sehr schweren Fällen)

Allerdings gibt es keine studiengestütze Hinweise, dass der Langzeitverlauf der Krankheit durch Kortison positiv beeinflusst würde.

Symptomatische Therapie

Im weiteren Verlauf der MS entstehen bei Patienten oft Symptome, die zwar nicht ursächlich behandelt werden können, deren Auftreten aber durch verschiedene Medikamente gemildert werden kann. Die wichtigsten Beschwerden mit einigen dazu gängigen Medikamenten werden im Folgenden aufgelistet:


Alternative Therapie

Im Folgenden sind einige alternative Verfahren zur begleitenden Behandlung der MS aufgelistet. Es muß erwähnt werden, dass die meisten wissenschaftlich nicht ausreichend untersucht worden sind, um verläßliche Aussagen über deren Wirksamkeit treffen zu können.

Ausblicke


  • Immunmodulatorische und Neuroprotektive Langzeittherapie
Wirkstoff Status
Statine Phase III Studien in Planung
Kombination Glatirameracetat und Interferon Studie läuft
Kombination Interferon mit Kortison Stoßtherapie Erste Studien erfolgreich
Daclizumab (Zenapax®) (ein IL2 Inhibitor) Kombinationsstudie mit IFN war erfolgreich
Nogo A Tierversuch, Klinischer Start in ca. 2 Jahren
Cladribin Oral Studienbeginn etwa Ende 2004
Aimspro Caprivax® (Serum aus Ziegenmilch) Phase II Studie läuft
MBP8298 Phase III Studie in Planung
FTY-720 Phase II-Studie läuft
ZK811752 Phase II Studie steht kurz vor dem Abschluss. CCR1-Antagonist von Schering in Tablettenform.
Inhibitoren gegen z.B. Glutamat oder freie Radikale unbekannt


  • Symptomatische Therapie
Wirkstoff Symptomatik Status
4-Aminopyridin Fampridin® Leitfähigkeit der Nerven erhöhen Studien laufen
Cannabis Spastik, Schlafstörungen Studien laufen


Ziel der Remyelinisierung ist es bereits entstandene Schäden bei MS Patienten, durch einen Wiederaufbau der Myelinschicht, zu reparieren.

Pflege bei Multipler Sklerose

Da Multiple Sklerose verschiedene Stadien unterschiedlicher Klinik aufweist, gestaltet sich die Pflege der Betroffenen auch sehr unterschiedlich. Eine sorgfältige Pflegeplanung und -dokumentation ist hilfreich.

Im Krankenhaus wäre da zum Beispiel die Assistenz vor und bei der Lumbalpunktion zu nennen. Diese findet meist in einem sehr frühen Stadium der Krankheit statt.

Die Auseinandersetzung mit der Diagnose ist für die Betroffenen enorm wichtig. Denn MS ist nicht curativ behandelbar. Dass heisst, die Patienten müssen lernen zu akzeptieren, dass die Beschwerden kommen werden. Dies ist unangenehm und ruft verschiedene Reaktionen hervor.

Des weiteren sollten die Pflegekräfte ihren Beratungsauftrag wahrnehmen und Patienten mit MS über Therapiemöglichkeiten aufklären. Abseits der Schulmedizin haben sich hier viele Wege eröffnet (s.o.). Auch dies findet bereits in den Anfangsstadien der Krankheit statt. Allerdings sollte auf eine Fortsetzung der Zusammenarbeit mit der Schulmedizin geachtet werden.

Ebenso können Pflegekräfte die Betroffenen zum Thema Berufsunfähigkeit/Rehabilitation und den Leistungen der Pflegeversicherung nach ihrem Wissen aufklären, bzw. an die entsprechenden Fachkräfte weiterverweisen (Thema Sozialarbeit).

Weiterer Anleitungs-Aspekt kann die Injektion von Beta-Interferonen mittels Fertigspritzen sein.

In späteren Stadien richtet sich die Krankheit nach den individuellen Beschwerden des Betroffenen.

Ernährung

  • abwechslungs- und vitaminreich (Vitamin A, C und E wirken entzündungshemmend!)
  • aufgrund der Obstipationsgefahr sollte ballaststoffreich gegessen werden
  • dazu reichlich trinken, um Harnwegsinfekten und anderen Blasenstörungen vorzubeugen
  • tierisches Fett sollte gemieden werden, da es Arachidonsäure enthält, welche entzündungsfördernd wirkt
  • MS-Patienten werden häufig mit Kortison behandelt und haben daher ein höheres Risiko an Osteoporose zu erkranken

--> Vitamin B und Calcium essen!

Prognose

Bislang ist es zu Beginn der Erkrankung kaum möglich, eine Prognose über den weiteren Verlauf zu stellen, was die betroffenen Patienten sehr belastet. Eine Lösung dieses Problems könnte die Bestimmung der anti-MOG-Antikörper und anti-MBP-Antikörper bieten – siehe Multiple Sklerose (Studien). Einen wichtigen Teil der Pflege stellt die Krankengymnastik dar. Die Stärkung der Muskulatur, Neutraining ausfallender Muskulatur und die Beobachtung durch den Therapeuten wirken sehr stark positiv für den Patienten, indem der Verlauf aktiv und passiv begleitet wird.

Andere Bezeichnungen der Krankheit

  • Encephalomyelitis disseminata -- disseminierte Enzephalomyelitis -- demyelinisierende Encephalomyelitis -- Entmarkungs-Encephalomyelitis -- Polysklerose -- Sclerosis multiplex -- Sclerose en laque disseminée -- CHARCOT* Krankheit
  • englisch: multiple sclerosis; disseminated sclerosis

Zum Stand der Grundlagenforschung

  • Roman, Marga und Mareille Sobek Stiftung, Renningen (Die Stiftung fördert die Grundlagenforschung). Bisherige Preisträger waren: 2000 Hans Lassmann, Wien; 2001 Armin Nave, Göttingen; 2002 Alastair Compston; 2003 Christopher Linington, Avraham Ben-Nun; 2004 Reinhard Hohlfeld, München; 2005 David Miller, Jens Frahm; 2006 Volker Dietz, Zürich. 2006 wurde der Sobek-Forschungspreis zum siebten Mal verliehen. Die Arbeiten der Preisträger geben einen guten Einblick in den Stand der Forschung.

Literatur

  • Thomas Brandt, Johannes Dichgans, Hans-Christoph Diener: Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen. Kohlhammer, Stuttgart, 2007 (5. Auflage). 1584 Seiten. ISBN 3-17-019074-1 (Im Abschnitt F: Infektions- und Entzündungskrankheiten)
  • Rudolf M. Schmidt, Frank Hoffmann: Multiple Sklerose. Urban und Fischer, München, 2006 (4. Auflage). 419 Seiten. ISBN 3-437-22081-0 (Inhaltsverzeichnis)

Siehe auch

Weblinks


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