Integrierte Versorgung
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Das GMG sieht entscheidende Veränderungen der Integrierten Versorgung (IV) nach § 140 SGB V vor
- Einführung eines zeitlich begrenzten, einprozentigen Abschlag auf die Gesamtvergütung der Vertragsärzte sowie auf die Krankenhausvergütung
- Anreiz zur Beschleunigung von Integrierter-Versorgung-Modellen
- Kassenärztliche Vereinigungen sind nicht mehrals Vertragspartner vorgesehen
- Aufhebung der komplizierten Budgetbereinigungen und Rahmenvereinbarungen
- Managementgesellschaften können Vertragspartner für die Krankenkassen im Rahmen der Integrierten Versorgung werden
- Leistungserbringung innerhalb der Integrierten Versorgung ist nicht mehr an Zulassungs-, Ermächtigungs- oder sonstigen Berechtigungsstatus gebunden
- Vertragspartner können vereinbaren, dass Versicherter ohne Zuzahlung nur bestimmte Leistungserbringer in Anspruch nimmt
[Bearbeiten] Ziele
Hauptziel der integrierten Versorgung ist die Erhöhung der Transparenz und der Effizienz der medizinischen Versorgung
- Schaffung einer festen vernetzten Struktur
- Überwindung der abgeschotteten Leistungssektoren
- Integration von Behandlungsabläufen
- Verbesserter Informationsaustausch
- Vermeidung von Doppeluntersuchungen
- Schnellerer Aufnahme und Entlassung
- Orientierung des Leistungsgeschehens an medizinischer Notwendigkeit
- Überwindung der Schnittstellenproblematik
- Kostensenkung
[Bearbeiten] Merkmale
Integrierte Versorgungsformen ermöglichen eine verschiedene Leistungssektoren (ambulant/stationär) übergreifenden Behandlung, an der alle zugelassenen Leistungserbringer beteiligt werden.
Merkmale:
- Gilt nur für eingeschriebene Versicherte
- Ist ein bislang indikations-bezogener Versorgungsprozess
- Beinhaltet die Übernahme des finanziellen Risikos
[Bearbeiten] Folgen der Integrierten Versorgung
- Kassen behalten ab 01.01.2004 einen Sonderskonto ivH. 1% zur Finanzierung der Integrierten Versorgung ein.
- Volumen ca. 680 Mio. €
- Krankenkassen können risikolos Modellprojekte finanzieren
- Bei den Leistungserbringern wird auf den Anreiz gesetzt, den Umsatzverlust ivH. 1% auszugleichen
- Zusatzerlöse sind möglich falls IV-Erlöse größer als 1% (d.h. keine Budgetbereinigung)
- Krankenkassen und Leistungserbringer können über ihr Engagement informieren (Marketingeffekt) Wettbewerbsvorteil
- Patienten können finanziell profitieren (Bonusprogramme)
Insgesamt kann mit einer stark steigenden Anzahl an Verträgen zur Integrierten Versorgung nach § 140a SGB V gerechnet werden
[Bearbeiten] Werkzeuge integrierter Versorgung
- Einhaltung/Verbesserung der Versorgungsqualität
- Kontinuierliche Leistungsüberwachung der Indikationsstellungen und Kostenkontrolle der Leistungserbringer
- Definition von Behandlungsrichtlinien
- Gestaltung von Versorgungsstrukturen
- gezielter Einsatz von finanziellen Anreizen, Gewinnbeteiligung, Bonus-Malus-System
- Selektive Auswahl der Vertragspartner und Einkauf von Leistungen
- Förderung des Wettbewerbs
[Bearbeiten] Derzeit konzentrieren sich die Krankenkassen im Wesentlichen auf
Ambulante Versorgung:
- Förderung ambulanter Operationen (früher: Krankenhausfallvermeidung)
- Kooperation mit Arztpraxisnetzen (früher: Krankenhausfallvermeidung)
- Kooperation mit Praxiskliniken (früher: Krankenhausfallvermeidung)
- Kooperation bei der g Großgerätenutzung
Ausbau der ambulanten Versorgung durch Krankenhäuser:
- Medizinische Leistungen zur Rehabilitation und integrierte Versorgung
- Beteiligung ermächtigter Krankenhausärzte zur Vermeidung stationärer Aufenthalte
- Förderung von integrierten onkologischen Versorgungskonzepten
- Förderung der Nachsorge nach umfangreichen Operationen
[Bearbeiten] Effekte der Verweildauer-Verkürzung für ambulante Dienste /stationäre Pflegeeinrichtungen
- Pflege wird mehr Patienten früher und in behandlungs-intensiverem Zustand übernehmen müssen.
- Damit wird die Nachfrage nach häuslicher Krankenpflege (Vermeidungs-und Sicherstellungspflege) bzgl. Fallzahl, Intensität (Frequenz) und Qualität steigen.
- Auch die Nachfrage nach SGB XI-Leistungen wird steigen –insbesondere dort, wo (früh-)rehabilitative Leistungen durchs DRG-Netz fallen (DRGs in der Geriatrie).
- Damit werden die Anforderungen von Patienten /behandelnden Ärzten / Krankenhäusern an PflegeInstitutionen hinsichtlich Servicegrad, Abnahmebereitschaft und Qualität / Qualifikation deutlich erhöhen.
[Bearbeiten] Grenzen
- Fehlende gemeinsame Behandlungsleitlinien
- kein einheitliches Fallmanagement
- Haftung für Leistungserbringung
- Einspardiskussion
- Sektorale Trennung der Finanzierungskreise
- Kaum Abbildung von Morbiditäten und Mortalitäten
- Mangelhafte Datenbasis
- z. zt. keine finanzielles Anreizsystem
- Keine Berücksichtigung von SGB XI
[Bearbeiten] Aufforderungen an die Weiterentwicklung
- Revision der Aus-und Fortbildung im ambulanten Bereich für alle Professionen
- Aufgabenorientierte Arbeits-und Verantwortungsstellung im ambulanten Bereich
- Offensive Nutzung technischer Entwicklungen zur Optimierung der pflegerischen Versorgung
- Einführung von Instrumenten zur Prozess-und Fallsteuerung
- Entwicklung kontinuierlicher, den häuslichen Alltag begleitenden Maßnahmen
- Beratung, Supervision und zeitweise Ablösung der pflegenden Angehörigen
[Bearbeiten] Fazit
- Initiativen zur qualitäts-und bedarfsgerechten Weiterentwicklung der ambulanten Versorgungsstruktur
- Überwindung des vormodernen, verengten Pflegeverständnis „caring profession“
- Förderung experimenteller Freiräume inklusive finanzieller und rechtlicher Freiräume
- Neue Definition des Pflegebegriffs -Versorgung?
[Bearbeiten] siehe auch
Entlassungsmanagement - Homecare - Überleitungsmanagement - Managed Care - HMO
[Bearbeiten] Literatur
- Mathias Fünfstück / Kristin Richter: Pflege in der Integrierten Versorgung. Eine Konzeptentwicklung auf Basis einer Befragung von Krankenkassen. VDM Verlag Dr. Müller, Saarbrücken 2008, ISBN 978-3-639-05042-4.
