Informationssammlung
Aus PflegeWiki
Die Informationssammlung ist Teil der Pflegedokumentation und ein Arbeitsschritt bei der Neuaufnahme eines Patienten oder Bewohners. Sie schafft die Grundlage für eine professionelle und vertrauensvolle Pflegebeziehung und ist somit der erste Schritt im Pflegeprozess zur Erstellung der Pflegeplanung. Erfasst wird die aktuelle Situation und der "Ist"-Zustand des Pflegebedürftigen. Da sich dieser während der Betreuung ändern kann und sich ständig neue Informationen ergeben, ist die Informationssammlung niemals abgeschlossen. Neue Beobachtungen und Erkenntnisse werden fortlaufend in den Pflegeprozess aufgenommen und erfordern immer wieder eine Evaluation des vorhandenen Pflegeplans.
Inhaltsverzeichnis |
[Bearbeiten] Inhalt
Die Informationssammlung beinhaltet direkte und indirekte Daten:
- Stammdaten
- ggf. Überleitungsbogen
- Biographie und gesundheits- bzw. krankheitsbezogene Anamnese (auch durch ärztliche Diagnose bzw. Arztbrief)
- Erleben des Patienten
- Ergebnisse der Beobachtung und ggf. körperlicher Untersuchung unter Anwendung von standardisierten Screening- oder Assessmentinstrumenten, wie z.B. RAI, ePA oder FIM
- Angaben von Personen, die bisher mit der Versorgung des Patienten betraut waren
- Verweis auf die vorhandenen und anzuwendenen internen Pflegestandards bzw. Standardpflegepläne.
- mitgebrachte Dokumente als Anlage bzw. Ergänzung
[Bearbeiten] Informationsquellen
Direkte Informationsquelle ist der Patient selbst, beispielsweise wie sich Einschränkungen auf die Selbstpflege auswirken.
Indirekte Informationsquellen sind alle Quellen außer dem Patienten, beispielsweise Verwandte, Freunde, Patientenakten, Literatur, Mitarbeiter anderer Einrichtungen, etc.
[Bearbeiten] Informationstypen
Objektive Informationen sind messbar und beobachtbar, wie Verhalten (funktionelle ATL), Körpertemperatur, VZ, Gewicht, Größe, emotionale Äußerungen, etc.
Subjektive Informationen sind Äußerungen, die der Patient mitteilt (meist Erleben von Gesundheit und Krankheit, persönliche Eindrücke, etc.), wie „Ich habe Angst“, „Mir geht es schlecht“, „Die Medikamente helfen nicht, die Schmerzen werden nicht besser“, etc.
[Bearbeiten] Das Vorgehen
Das Vorgehen sollte im Rahmen des Aufnahmegespräches einrichtungsintern und idealerweise in einem Standard verbindlich geregelt sein. Übersichtliche Formulare können eine Hilfe sein, sollen aber nicht als Katalog aufgefasst werden, der dann einfach abgefragt wird. Informationen werden schriftlich festgehalten, da sonst Informationsverluste auftreten und immer wieder die gleichen Fragen gestellt werden, was dem Patienten nicht nur lästig werden kann, sondern auch die Vertrauensbildung erschwert.
In der Regel werden zunächst die Stammdaten erfasst und möglichst direkt in das entsprechende Formular eingetragen. Weitere Formulare in der Pflegedokumentation gibt es für Biografie und individuelle Gewohnheiten, ATL, ärztliche Anordnungen, etc.
Anhand der Informationssammlung werden die Pflegeziele formuliert, idealerweise gemeinsam mit dem Patienten. Die Zusammenfassung erfolgt in der Pflegeplanung.
[Bearbeiten] Literatur
- Christine Sowinski: Die „persönliche Gebrauchsanweisung" erleichtert das Miteinander von Klienten und beruflichen Pflegenden (Der individuelle Tagesablauf; mit Kopiervorlage für ein Ausfüllformular). In: Pro Alter 1/2008:40:43-47 (C. Sowinski erklärt die Bedeutung individueller Gewohnheiten von Heimbewohnern. Sie hat eine einfache Kopiervorlage erstellt, anhand derer Mitarbeitende von Altenpflege-Einrichtungen die wichtigsten Lebensgewohnheiten alter Menschen in Erfahrung bringen können... . Sozusagen die ATL an einem Tag.)
[Bearbeiten] Siehe auch
- Weitere Literatur zur Bedeutung der Biografie befindet sich nach Themenbereichen sortiert in dem zusätzlichen Artikel Biografie-Büchersammlung (hier klicken)
[Bearbeiten] Weblinks
- Beispiel bei modernealtenpflege.de für: So gestalten Sie die Pflegeanamnese (Einzug eines neuen Bewohners)
