Enterale Ernährung

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Der Begriff Enterale Ernährung bedeutet die künstliche Nahrungszufuhr und -aufnahme über den Magen-Darm-Kanal ohne die natürliche Benutzung des Mund-Rachen-Raums. In diesem Artikel wird die Ernährung mit dünnbreiiger oder flüssiger Nahrung über Sonden wie die PEG beschrieben, im Folgenden auch künstliche enterale Ernährung genannt.

Inhaltsverzeichnis

[Bearbeiten] Ethische und rechtliche Aspekte

Die künstliche enterale Ernährung eines Menschen ist eine emotional, ethisch und rechtlich komplizierte Angelegenheit. Grundsätzlich gilt, dass die künstliche Ernährung eine medizinische Therapie ist, also auf Basis eines medizinisch begründbaren Behandlungszieles und mit dem Einverständnis der Patienten erfolgt. Arbeitserleichterung für die Pflegenden ist keine Indikation für die enterale Verabreichung von Nahrung über eine Sonde.

Weiterhin ist die Patienteneinwilligung die Voraussetzung für das Einleiten einer künstlichen Ernährung. Eine "Zwangsernährung" gegen den Willen des Patienten ist, soweit gesetzlich nicht anders geregelt (s. §101 Strafvollzugsgesetz), unzulässig.

Bei einwilligungsunfähigen Patienten entscheidet der gesetzliche Vertreter. Dabei muss eine antizipierte Willensbekundung, bzw. der mutmaßliche Wille der behandelten Person beachtet werden und als Grundlage für den Entscheidungsprozess dienen.
Insbesondere die so genannte Patientenverfügung ist ein direkter Ausdruck des Patientenwillens und muss, nach ensprechender Prüfung und Interpretation, berücksichtigt werden.

Bei der Entscheidungsfindung sollte die Lebensqualität des Patienten stets das maßgebende Kriterium sein. So muss bei schwersten Krankheitszuständen abgewogen werden, ob die Sicherung der Lebensdauer hinter die Sicherung von Lebensqualität zurücktreten muss. So ergeben sich bei der Auseinandersetzung mit der enteralen Ernährung eines Patienten häufig Schnittpunkte mit passiver Sterbehilfe.

[Bearbeiten] Enterale Ernährung des Intensivpatienten

Der frühzeitige Beginn einer enterale Ernährung bei Intensivpatienten kann verschiedene Probleme und Komplikationen vermeiden oder verringern (wie die Atrophie der Mukosa, das Auftreten einer Hypermetabolie oder Katabolie) und erhält die normalen Funktionen des Gastro-Intestinal-Traktes (unter anderen Erhalt der Darmflora, der Enzymaktivität, der absorptiven und immunologischen Strukturen und damit die Immunkompetenz).[1]

Dagegen sollte eine parenterale Ernährung nur dann eingesetzt werden, wenn die enterale Verabreichung nicht möglich oder nicht ausreichend ist. Der Einsatz einer parenteralen Ernährung sollte dabei einige Zeit hinausgezögert werden (Beginn erst nach frühestens acht Tagen), da dadurch die Komplikationsrate gesenkt und der Patient sich rascher erholt und früher von der Intensivstation verlegt werden kann.[2]

[Bearbeiten] Sondenkost

[Bearbeiten] Sondenkostarten

Auf dem Markt werden unterschiedliche Sondenkostarten angeboten, die in zwei Hauptgruppen (die Standarddiät und die Spezialdiät) eingeteilt werden können. Außerdem wird zwischen hoch- und niedermolekularer Sondenkost unterschieden. Die Hersteller der industriell gefertigten Sondenkost haben sich nach den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährung zu halten.

Sondenkost kann aus Grundnahrungsmitteln auch selbst hergestellt werden, wenn der Patient es wünscht oder die Fertigkost nicht verträglich ist. Wie bei der "normalen" Nahrungsaufnahme über den Mund ist hierbei die Verdauung in gewohntem Umfang gefordert, auch ist Keimfreiheit nicht gewährleistet. Allerdings muss die Nahrung sondengängig zubereitet werden, was aufgrund des geringen Lumens der Sonden schwierig ist. Diese Art der Sondenkost wird im stationären Pflegebereich in der Regel nicht verwendet.

[Bearbeiten] Zusammensetzung

Die verschiedenen industriell hergestellte Sondennahrungen unterscheiden sich in ihrer Zusammensetzung:

Bei den Standarddiäten hat man die Wahl der Kaloriendichte. Man kann wählen zwischen hypokalorischer Kost (0,75 kcal/ml), isokalorischer Kost (1 kcal/ml) und hyperkalorischer Kost (1,2-2 kcal/ml). Bei dieser Art der Sondenkost kann man zwischen ballaststoffreicher und ballaststoffarmer Kost wählen.

Die Anwendung solcher Diäten ist in der Regel nur möglich, wenn der Patient keine Verdauungsprobleme hat. Allerdings gibt es auch spezielle Nahrungen mit vorverdauten Nährstoffen, die häufig bei Jejunalsonden angewandt werden, da bei dieser Sondenart der fettspaltende Abschnitt des Verdauungssystems übergangen wird.
Auch die Spezialdiäten sind bilanziert. Sie enthalten also alle wichtigen Nährstoffe, allerdings in einer anderen Zusammensetzung. Diese Diät ist sowohl in der ballaststoffreichen als auch in der ballaststoffarmen Variante auf dem Markt erhältlich.

[Bearbeiten] Sondenkost bei Flüssigkeitsbilanzierung

Alle Sondennahrungen haben einen nicht unerheblichen Anteil an Wasser, der bei einer Flüssigkeitsbilanzierung nicht vernachlässigt werden sollte. Je nach Viskositätsgrad enthalten 100 ml der Sondennahrung zwischen 75 ml bis 90 ml Wasser. Der Wasseranteil variiert je nach Produkt. Um bei der Flüssigkeitsbilanzierung einen genauen Wert zu erhalten, sind die Hersteller verpflichtet, den Wassergehalt auf der Verpackung zu vermerken.

[Bearbeiten] Applikationswege für Sondenkost

Transnasal:

Die ersten und ursprünglichen Applikationen von Nahrung über eine Sonde geschahen über einen dünnen Schlauch, der durch die Nase und die Speiseröhre in den Magen geschoben wurde. Diese Methode wird heute immer noch gern in Krankenhäusern als vorübergehende Methode angewandt. Für die ambulante und stationäre Pflege sind trasnasale Sonden jedoch aus verschiedenen Gründen obsolet:
  • transnasale Sonden werden von den Trägern in der Regel als störend empfunden und daher oft gezogen;
  • transnasale Sonden können Druckgeschwüre in der Nase verursachen und erfordern daher einen höheren Pflegeaufwand;
  • bei transnasalen Sonden ist das Risiko eines Reflux und damit einer Aspiration höher als bei einer PEG.

PEG/PEJ:

Eine percutan endoskopische Gastrostomie wird durch die Bauchdecke in den Magen (PEG), in Ausnahmefällen auch in das Jejunum (PEJ) eingeführt. Vorteile der PEG gegenüber einer transnasalen Sonde:
  • wird in der Regel gut toleriert;
  • vermindertes Reflux-Risiko.


Applikationsweg Vorteile Nachteile
Bolusgabe per Spritze über:
  • transnasale Sonde
  • gastrale Sonde
  • physiologische Nahrungsgabe
  • Training der Magenmuskulatur
  • vermindertes Risiko durch Anwesenheit einer Pflegeperson bei der Nahrungsgabe
  • hohe Kontaminationsgefahr, da Sterilität nicht gewährleistet
  • Zeitmangel kann zu Applikationsfehlern führen
  • sehr hohe Komplikationsrate (Durchfälle, Erbrechen mit Aspiration)
Schwerkraftsystem
  • gastrale Sonde
  • geringer Zeitaufwand
  • geschlossenes System, dadurch geringere Kontaminationsgefahr
  • unphysiologische Nahrungsgabe
  • Geschwindigkeit nicht genau einstellbar
Ernährungspumpe:
  • jejunale Sonde
  • gastrale Sonde
  • transnasale Sonde
  • exakte Justierung von Applikationsmenge- und Geschwindigkeit
  • Mobilität durch Akkubetrieb
  • erhöhte Sicherheit durch automatische Alarm- und Stoppfunktion
  • Anschaffungs-, Betriebs- und Wartungskosten (werden z.T. von Kranken- oder Pflegekasse übernommen)
  • spezielle und meist teure Systeme notwendig
  • im häuslichen Bereich sind verunsicherte Angehörige manchmal mit der Bedienung überfordert


[Bearbeiten] Applikationsarten für Sondenkost

Es werden zwei Applikationsarten unterschieden, die intermittierende und die kontinuierliche Applikation:

Intermittierende Applikation:

Als intermittierende Applikation bezeichnet man die Gabe der Sondenkost in Einzelportionen. Diese Applikationsart wird häufig bei gastraler Lage der Sonde benutzt, da sie den gewohnten "Mahlzeiten" entspricht und damit die Speicherfunktion des Magens aufrechterhalten wird.

Kontinuierliche Applikation:

Die kontinuierliche Applikation erfolgt mittels Schwerkraft oder einer Ernährungspumpe.
Bei der Schwerkraft-Variante wird die Sondennahrung direkt aus der Flasche oder dem Beutel über ein Überleitungssystem verabreicht. Die Fließgeschwindigkeit und somit die Menge wird über eine Rollklemme gesteuert.
Die Ernährungspumpe kontrolliert die Zufuhr elektronisch und ist in der Lage, genaue Mengen in einer vorgegebenen Zeit mit einer vorgegebenen Geschwindigkeit sicher zu verabreichen. Bei den meisten Pumpen kann auch eine zeitlich gesteuerte Bolus-Gabe eingestellt werden.

[Bearbeiten] Verabreichen von Sondenkost

[Bearbeiten] Vorbereitung der Materialien

Für die Verabreichung von Sondenkost wird folgendes benötigt:

[Bearbeiten] Vorbereitung des Patienten

[Bearbeiten] Durchführung

  1. Hände waschen und desinfizieren (Hygienische Händedesinfektion)
  2. Mundpflege zur Anregung der Speichel- und Magensaftbildung, um die Verdauung zu fördern
  3. Sondenkost kurz schütteln und je nach ärztlicher Anordnung erwärmen (nicht über 40°C), dabei auf eventuelle Ausflockungen achten
  4. Bei einer PEG durch leichtes Ziehen/Bewegen korrekte Lage sicherstellen. Jejunalsonden aufgrund der fehlenden Halteplatte nicht bewegen!
  5. Bei einer transnasalen Sonde wird die korrekte Lage durch Luftapplikation überprüft, dabei hört man ein "Blubber"geräusch mit dem Stethoskop, welches auf der Magengrube liegt. Auch die Aspiration von Magensaft ist ein sicheres Zeichen für die richtige Lage der Sonde (bis 100 ml kann Magensaft zurückgegeben werden, bei mehr als 100 ml Magensaft muss eine Applikationspause von 1 – 2 Stunden eingehalten werden!). Nach der Aspiration: Spülen der Sonde mit 10 bis 20 ml Wasser, ansonsten besteht die Gefahr der Verstopfung der Sonde.
  6. Oberkörperhochlagerung (30°), bei bewusstlosen Patienten eine Seitenlagerung durchführen; dabei besonders auf den Kopf achten (zur Vermeidung der Aspirationsgefahr)
  7. Überleitungssysteme luftleer machen (Zufluss durch Klemme verschließen)
  8. Verschluss der Sonde öffnen
  9. Anschluss der Überleitungssysteme an die Sonde
  10. Zufluss durch Öffnen der Klemme starten und Fließgeschwindigkeit einstellen (bei Schwerkraftapplikation durch das Stellrad und bei Pumpenapplikation durch Programmierung der Pumpe )
  11. Nach Applikation der Sondenkost mit ca. 50 ml Wasser oder Tee (keinen Früchtetee oder schwarzen Tee verwenden) die Sonde spülen.
  12. Sonde verschließen

[Bearbeiten] Nachbereitung

[Bearbeiten] Hygienemaßnahmen

[Bearbeiten] Umgang mit der Nährlösung

Sondennahrung bietet für Keime jeder Art einen idealen Nährboden, deshalb ist im Umgang damit aus hygienischer Sicht einiges zu beachten:

[Bearbeiten] Umgang mit Hilfsmitteln

Auch hinsichtlich der benutzen Utensilien sind Hygienemaßnahmen einzuhalten:

[Bearbeiten] Applikation von Medikamenten

Die Medikamentengabe auf dem oralen Weg ist generell immer vorzuziehen. Medikamente – sei es in Form von Tabletten, Kapseln, Dragees oder Tropfen – entfalten ihre gesamte Wirkung bei konventioneller Einnahme über den Mund.
Da aber zahlreiche Patienten in Krankenhäusern und Altersheimen auf grund von Bewusstlosigkeit, Schwäche, Schluckstörungen (Dysphagie) oder psychischen Störungen (z.B. Anorexia nervosa) nicht in der Lage sind, ihre Medikamente auf herkömmliche Art und Weise über den eigentlichen Nahrungsweg aufzunehmen, ist es erforderlich, diesen Menschen ihre Arzneimittel über die Sonde zu verabreichen.

Bei der Applikation von Medikamenten über die Sonde muss stets beachtet werden, dass die eigentliche Form des Medikamentes (Tablette, Kapsel, Dragees etc.) verändert werden muss und dadurch ein Off-Label-Use besteht. Damit eine sichere Zufuhr über die PEG ermöglicht wird, muss die Person, die das Medikament appliziert, folgende Gesichtspunkte beachten: Darf dieses Medikament zerteilt werden? Darf dieses Medikament zermörsert / zermahlen werden? Darf die Kapsel eröffnet werden, um den Inhalt direkt über die Sonde zu verabreichen? Was haben Medikamentenüberzüge für einen Sinn? Welche Medikamente dürfen nur einzeln verabreicht werden und welche darf man zusammen geben? Was für Wechselwirkungen haben Medikamente mit der Sondenkost und mit anderen Medikamenten? Wie verändert sich beim Zermahlen / Zermörsern die Pharmakokinetik bzw. die Wirkung des Arzneimittels?

Nur der richtige Umgang und die korrekte Handhabung mit den zu verabreichenden Medikamenten gewährleisten eine vollständige Wirkungsentfaltung und somit auch einen entsprechend positiven Genesungsprozess des Patienten. Die unsachgemäße Verabreichung bringt viele Risiken mit sich und kann zu gravierenden Komplikationen führen, wie z.B.:

[Bearbeiten] Vorbereitung zur Medikamentenapplikation

[Bearbeiten] Durchführung der Medikamentenapplikation

[Bearbeiten] Besonderheiten bei Medikamenten

  1. Die Zeit, in der die Medikamente vom Körper aufgenommen wird, kann verändert werden (= veränderte Bioverfügbarkeit)
  2. Verstopfungsgefahr der Sonde durch Proteingerinnung oder Viskositätsveränderung der Sondenkost
  3. Mikrobielle Kontamination

Mögliche Wechselwirkungen können zwischen Medikament und der Ernährung auftreten:


[Bearbeiten] Besondere Arzneiformen

[Bearbeiten] Schutzmaßnahmen

Einige Arzneistoffe besitzen mutagene, cancerogene oder teratogene Eigenschaften. Dazu zählen unter anderem Zytostatika, Virustatika, Immunsuppressiva und Hormone. Bei diesen Wirkstoffen sollen bevorzugt flüssige Darreichungsformen zum Einsatz kommen. Falls keine flüssige Arzneiform zur Verfügung steht, muss zum Mörsern und Verabreichen zusätzlich zu den obligaten Schutzhandschuhen auch eine Atemschutzmaske getragen werden:

Für die Person, die das Präparat bearbeitet, besteht die Möglichkeit einer Kontamination mit Stäuben der Wirkstoffe. Die Zerkleinerung darf nicht in der Nähe von Lebensmitteln und/oder Körperpflegeprodukten durchgeführt werden.


Zytostatika und andere Arzneimittel mit CMR-Wirkung sollen daher grundsätzlich nicht von Laien zerkleinert werden, Schwangere und Stillende sollten damit nicht in Kontakt kommen.[3]

[Bearbeiten] Literatur

[Bearbeiten] Weblinks

[Bearbeiten] Einzelnachweise

  1. ↑ Enterale Ernährung des Intensivpatienten, abgerufen am 1. März 2012
  2. ↑ Ergebnisse der EPaNIC-Studie 2011, abgerufen am 1. März 2012
  3. ↑ Die PTA in der Apotheke 33 (2004) Heft 11
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