Elektrolyt‐Infusionen
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Praktiker wissen: Zu schnell infundierte oder zu hoch konzentriert verabreichte KCL-Infusionen können innerhalb weniger Sekunden/Minuten zu Herzrhythmusstörungen bis hin zu Kammerflimmern führen. Innerhalb der Ursachenanalyse wurden drei Fehlertypen gefunden:
- Verwechslung der Ampulle mit einer sehr ähnlich aussehenden Ampulle.
- Zubereitung der Elektrolyt‐Infusion mit der falschen Dosierung der Zusätze.
- Zu schnelles Infundieren von Elektrolyt-Lösungen durch frei hängende Infusionen. [1]
Die Schweizer Stiftung für Patientensicherheit hat ihr Fehlermeldesystem CIRRNET ausgewertet und gibt auf der Grundlage die international bestehenden Alerts der WHO, der National Patient Safety Agency des NHS, des Institute for Safe Medication Practices Canada (ISPM) und der Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare folgende Empfehlungen zum Umgang mit Elekrolytlösungen. [2]
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[Bearbeiten] Zubereitung:
- Nach Möglichkeit sind applikationsfertige Handelspräparate zu verwenden oder durch die Spitalapotheke (Krankenhausapotheke) herzustellen bzw. bei einem Lohnhersteller herstellen zu lassen.
- Wenn kein Apotheker für die Zubereitung der Elektrolyt‐Lösung zur Verfügung steht, darf nur eine ausgebildete und qualifizierte Person diese Lösung zubereiten.
[Bearbeiten] Verabreichung:
- Die Korrektheit der Zubereitung einer Elektrolyt‐Lösung muss von einer zweiten ausgebildeten und qualifizierten Person überprüft werden (Vier‐Augen‐Prinzip). Dies sollte in einer Checkliste dokumentiert werden. Diese Checkliste sollte Aufzeichnungen zu Konzentrationsberechnungen und der gewählten Infusionsgeschwindigkeit beinhalten.
- Vier‐Augen‐Prinzip: Zwei Personen prüfen und dokumentieren, ob das Produkt, die Dosis, die Konzentration, die Etikettierung, die Applikationsform und die Infusionsrate mit der ärztlichen Verordnung übereinstimmen.
- Die zubereitete Elektrolyt‐Lösung sollte vor der Verabreichung mit einem
HOCHRISIKOWARNHINWEIS versehen werden und nur mit einem Infusomaten verabreicht werden.
[Bearbeiten] Schulung:
- Alle Mitarbeiter, die in den Medikationsprozess involviert sind, sollten regelmäßig in speziellen Schulungen auf die Risiken, die mit der Verschreibung, Zubereitung und der Verabreichung von konzentrierten Elektrolyt‐Lösungen verbunden sind, hingewiesen werden
[Bearbeiten] Weitere Maßnahmen zur Fehlervermeidung
In einigen cardiochirugischen Intensivstationen werden speziell von der Fa. B.Braun modifizierte Perfusoren des Typs Perfusor fm © verwendet die eine Maximale Laufeit und eine maximale Menge der KCL-Lösung verabreichen.
Zur Fehlervermeidung gehört auch immer die qualitätsgerechte Besetzung der Intensiv- und Intermediate Care Stationen mit Fachpflegekräften. Hier:Medikationsfehler auf Intensivstationen
DGA Info: Empfehlung zur Kennzeichnung von Spritzen in der Intensiv- und Notfallmedizin. Klick hier: [1]
[Bearbeiten] Quellen
- ↑ http://www.dgfonline.de/wDeutsch/aktuelles/meldungen/2010_04_15_71437641_meldung.php?navanchor=
- ↑ http://www.patientensicherheit.ch/de/projekte/Quick-Alert_Nr13_E-lyte_d.pdf
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