Dekubitusprophylaxe

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Als Dekubitusprophylaxe werden alle Maßnahmen zur Vorbeugung eines Druckgeschwüres (Dekubitus) bezeichnet.

Zur ausführlicheren Information sollte von professionellen Pflegekräften der aktuellste Nationale Expertenstandard Dekubitusprophylaxe herangezogen werden.

Zielsetzung[Bearbeiten]

  1. Gefährdungsgrad ist festgestellt.
  2. Entsprechende Maßnahmen sind geplant und vorbereitet.
  3. Geeignete Hilfsmittel stehen zur Verfügung und werden fachgerecht angewendet.
  4. Der gefährdete Patient und die ihn Pflegenden (auch pflegende Angehörige) sind in die Information, Planung und Umsetzung einbezogen.
  5. Alle geplanten und durchgeführten Maßnahmen sind dokumentiert.
  6. Die Entstehung eines Dekubitus wird vermieden.

Zielsetzung in der Palliativpflege[Bearbeiten]

Von der Zielsetzung einer Dekubitusvermeidung muss unter Umständen abgewichen werden. Vor allem in der Palliativpflege kommt es immer wieder zu Situationen, in denen Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe unterbleiben oder nicht im erforderlichen Maß umgesetzt werden. In der Endphase des Lebens steht im Vordergrund, das Wohlbefinden des Patienten zu erhalten oder zu verbessern. Deshalb müssen es die Mitarbeiter akzeptieren, wenn der Patient (nach entsprechenden Hinweisen auf die Risiken) Prophylaxemaßnahmen ablehnt.

Maßnahmen[Bearbeiten]

  1. Einschätzen der Dekubitusgefährdung
  2. Informieren und Zustimmung gewinnen
  3. Mobilisieren
  4. Lagern bzw. Positionieren
  5. Hilfsmitteleinsatz
  6. Reibungs- und Scherkräfte vermeiden
  7. ständige Hautfeuchtigkeit vermeiden

Ergänzende Maßnahmen:

  • geeignete Hautpflege durchführen
  • Flüssigkeitszufuhr anpassen
  • Ernährung optimieren (ergänzen)
  • eine langfristige Pflegeplanung erstellen bzw. ergänzen

Feststellen des Gefährdungsgrades[Bearbeiten]

Die Kriterienebene 1 des Expertenstandards Dekubitusprophylaxe setzt voraus, dass die systematische Risikoeinschätzung für Dekubitus von einer entsprechend geschulten und erfahrenen Pflegefachkraft durchgeführt wird. der Standard unterscheidet dabei zwischen der initialen (sofortigen) Einschätzung bei Aufnahme (mitgebrachte Unterlagen, Pflegeanamnese) und der differenzierten Einschätzung im weiteren Verlauf durch Beobachtung und Informationssammlung (zum Beispiel Hautinspektion, Erfassen von Ressourcen).

Die Feststellung des Gefährdungsgrades kann mit Hilfe einer Dekubitusrisikoskala (z.B. der Nortonskala oder der etwas moderneren Bradenskala) erfolgen. Der Fingertest nach Phillips zeigt an, ob schon ein Dekubitus Grad I vorliegt.

Je nach Einschätzungsergebnis werden anschließend in der Pflegeplanung notwendige Prophylaxen vorgesehen. Die entscheidenden Kriterien sind:

Sensorisches Empfindungsvermögen, Aktivität und Mobilität des Patienten sowie das Ausmaß, in dem seine Haut Reibungs- und Scherkräften ausgesetzt ist.

Der Gefährdungsgrad (auch, wenn kein Risiko mehr vorliegt) sollte in der Pflegedokumentation bzw. der Patientenakte vermerkt werden, damit alle mit dem Patienten befassten Pflegekräfte auf dem gleichen Informationsstand sind und die Intensität ihrer Bemühungen daran orientieren können.

Information und Zustimmungsgewinnung[Bearbeiten]

Der Erfolg der prophylaktischen Maßnahmen ist auch abhängig von der "Mitarbeit" (Compliance) des Patienten und seines Umfeldes. Daher sollten alle Beteiligten umfassend über die Gefährdung und die möglichen Folgen eines Dekubitus aufgeklärt sein, um die Einsicht in die Notwendigkeit der erforderlichen Maßnahmen und ihre Umsetzung zu fördern.

Die Beratung über Vorbeugungsmöglichkeit kann im Rahmen der Gefährdungsfestellung erfolgen. Auch die Vorgeschichte von Hautschädigungen wird hierbei erhoben (vgl. hierzu auch Pflegeanamnese, ärztl. Anamnese).

Mobilisation[Bearbeiten]

Bewegung geht vor Lagerung: Daher gilt es, die Eigenmobilität des Patienten zu verbessern. Dabei werden nach Möglichkeit kinästhetische Prinzipien berücksichtigt.

  • Aktivierende Pflege durchführen
  • Durch Wahrnehmungsförderung (z.B. Basale Stimulation) kann die Eigenbewegung angeregt werden.
  • Aktive oder auch passive Bewegungsübungen werden von einer physiotherapeutischen Fachkraft oder unter deren Anleitung von Pflegepersonen bzw. Angehörigen durchgeführt (Mindestzeitdauer pro Körperteil beachten).
  • Anhalten zum eigenständigen Verlassen des Bettes (ggf. mit Begleitperson zur Sicherung) und zur Eigenbewegung bei längerer Liegezeit.

Positionierung und Hilfsmitteleinsatz[Bearbeiten]

Positionierung (Lagerung) soll der Druckentlastung bestimmter Körperregionen dienen. Am besten geeignet ist dazu das Umlagern des Patienten. Wenn dies aus bestimmten Gründen nicht möglich ist, werden druckverteilende Hilfsmittel eingesetzt.

Nach Diesing (2006) werden drei Arten druckentlastender und -reduzierender Lagerungen unterschieden:

  1. Freilagern
  2. Weichlagern
  3. Umlagern bzw. Wechsellagerung

Die Mikrolagerung oder -bewegung wird ergänzend zu diesen Lagerungsmethoden eingesetzt bzw. als alleinige Maßnahme bei gefährdeten Patienten, die die anderen Methoden nicht (mehr) tolerieren (z.B. Sterbende).

In der professionellen Pflege wird dazu ein Lagerungsplan bzw. Bewegungsplan erstellt. Er ist innerhalb der individuellen Pflegeplanung Teil der Pflegedokumentation (Konsequenzen: Aufbewahrungspflicht, Lesbarkeit, evtl. Aktualisierungen, Namenskürzel).

Als Anfangsrhythmus haben sich zunächst Lagewechsel nach 2 Stunden bewährt, diese übliche Empfehlung muss aber auf die individuellen Erfordernisse abgestimmt werden; die Krankenbeobachtung kann einen häufigeren oder einen selteneren Wechsel begründen. (Anmerkung: Die Zwei-Stunden-Empfehlung beruht angeblich auf einem Missverständnis, demnach hat Florence Nightingale mit ihren Mitarbeiterinnen bei ihrem Lazaretteinsatz während des Krim-Krieges die Verletzten alle zwei Stunden umgelagert - allerdings weil ihr ein häufigerer Wechsel zeitlich und kräftemäßig gar nicht möglich war [1])

Freilagern[Bearbeiten]

Bei der Frei- oder auch Hohllagerung wird der gefährdete Bereich vollständig druckentlastet. Sie wird zumeist als Kissenlagerung durchgeführt, dabei befinden sich die Lagerungskissen ober- und unterhalb der gefährdeten Stellen (z.B. Fersen oder Kreuzbein), oder sie haben an der gefährdeten Stelle eine Öffnung (Beispiele: Fersenringkissen, Waffelkissen). Ein dauerhafter Einsatz solcher Spezial-Kissen kann aber zur Minderdurchblutung und damit zur Schädigung des umliegenden Gewebes führen, daher wird vor allem von sogenannten Sitzringen abgeraten.

Weichlagern[Bearbeiten]

Druckverteilung ohne und mit Schaumstoffmatratze

Bei der Weichlagerung oder Superweichlagerung "sinkt" der Patient in die Antidekubitusmatratze ein, durch die so vergrößerte Auflagefläche wird die Druckbelastung "verteilt" und damit für stark gefährdete Körperregionen verringert.

- Nachteile: Durch Weichlagerung kann das Körpergefühl des Betroffenen auf Dauer verloren gehen, Spontanbewegungen nehmen ab. Zudem ist ein selbstständiges Aufstehen von diesen Matratzen kaum möglich. Bei manchen Matratzen oder Auflagen ist die Luftdichtigkeit sehr hoch, so dass die sich bildende Feuchtigkeit nicht ausreichend verdunsten kann, was möglicherweise Hautschäden verursacht. Dieses Problem entsteht nicht bei der Verwendung von lammfellähnlichen Unterlagen, da diese eine sehr gute Feuchteableitung haben und helfen einen Wärmestau zu vermindern.
Wechseldruckmatratze
  • Eine Lagerung auf einer Wechseldruckmatratze gewährleistet die regelmäßige Druckverteilung auf alle Körperregionen, die direkt auf der Matratze liegen (jede Schicht, die über eine solche Matratze gelegt wird, mindert die druckverteilende Wirkung).
- Nachteil: Je nach Modell machen diese Matratzen Geräusche durch den laufenden Motor, besonders bei der Druckverlagerung. Diese Geräusche und die ständigen Hubbewegungen können u.U. zu Schlafstörungen führen. Dabei besteht auch hier die Gefahr, dass das Körperschema verloren geht. Das Bewußtsein der Lage aller Körperteile ist ohne sensorische Reizung relativ schnell verloren. Damit fehlt der Person eine wichtige Motivation zur Eigenbewegung. Auch können durch diese sensorische Deprivation erhebliche Beeinträchtigungen ausgelöst werden. Des Weiteren sind Wechseldruckmatratzen teuer.
  • Mikrostimulationssysteme (MiS®) dagegen fördern die Wahrnehmung und damit die Eigenbewegung und wirken dadurch prophylaktisch. Durch die geringere Druckverteilung sind sie allerdings für vollständig immobile Patienten, die keinerlei Eigenbewegung mehr aufweisen (z.B. bei Koma), nur in Kombination mit zusätzlich druckentlastenden Methoden zu verwenden.
  • Für lammfellähnliche Unterlagen aus Superwash-Schurwolle (z.B. Lanamed) hat das Ergonomie Institut München 2009 eine druckverteilende Wirkung von bis zu 53,8% nachgewiesen. Mehrere klinische Studien [2] haben die prophylaktische Wirkung dieser speziellen Felle bestätigt. Mit den 95° waschbaren Fellen ist es in der Entwicklung dieser Hilfsmittel inzwischen zu Verbesserungen gekommen, die den Einsatz rechtfertigen können. Die Lagerung auf diesen neuen Fellen kann auch Wärmestaus verhindern und ein zu feuchtes Milieu vermeiden helfen [3], auch fühlen sich manche Personen auf Fellen besonders wohl. Der Expertenstandard Dekubitusprophylaxe (2010) weist aber darauf hin, dass die Studienlage zu diesem Hilfsmittel als nicht ausreichend zu bewerten ist.[4]

Nach bisheriger Empfehlung sollen normale Felle nicht als Unterlagen verwendet werden, da sie anderen Studien zufolge keinen druckverteilenden Effekt haben [5]. Felle können aber Scherkräfte und Reibung verringern [6], sie dürfen aber keine "Verklumpungen" aufweisen (z.B. echte Felle nach unsachgemäßem Waschen). Da normale Schaffelle nur bis 30° waschbar sind, genügen sie auch nicht den hohen hygienischen Anforderungen in der Pflege.

Die individuellen Wünsche des Patienten sollten aber bei der Wahl des Hilfsmittels berücksichtigt werden, auch um die Compliance zu fördern, denn das beste Hilfsmittel hat wenig oder sogar keinen Nutzen, wenn es der Patient ablehnt.

Umlagern[Bearbeiten]

Die Veränderung der Lage des Patienten wird häufig nach Lagerungsplan zu bestimmten Zeiten durchgeführt (z.B. alle 2 Stunden im Wechsel: li. Seite, re. Seite, Rückenlage, Heraussetzen und zurück, li. Seite, re. Seite, Rückenlage... u.s.w.). Dabei werden jeweils bestimmte Körperregionen entlastet, andere dafür umso stärker belastet. Nach dem Expertenstandard Dekubitusprophylaxe ist ein solcher Plan nicht mehr ausreichend, es muss stattdessen ein individueller Bewegungsplan erstellt werden. Bewegungseingeschränkte oder -unfähige Patienten müssen nach individuellem Rhythmus schonend umgelagert werden (intermittierende Lagerung). Zeigen sich Hautrötungen, müssen die Intervalle verkürzt werden. Nach Möglichkeit unterbleibt bei einem schon bestehendem Dekubitus die Lagerung auf die nicht intakte Körperstelle.

Für die intermittierende Lagerung haben sich folgende Lagerungsarten bewährt:

  • Rückenlage
  • rechte Seitenlage 30%
  • Rückenlage
  • linke Seitenlage 30%
  • Bauchlage (wenn möglich und akzeptiert; auf Bewegungsmöglichkeit des Kopfes achten)
  • Sitzen (wenn möglich)

Lagerungshilfen[Bearbeiten]

Zur Druckentlastung werden verschiedenste Hilfsmittel angeboten, nach dem DNQP gibt es aber keine druckentlastende, sondern nur druckverteilende Hilfsmittel. Es gibt keine Empfehlung für bestimmte Produkte, zudem ist für eine erfolgreiche Prophylaxe auch die Zufriedenheit des Patienten mit dem Hilfsmittel nicht unwichtig.

Die Entscheidung für ein bestimmtes Hilfsmittel sollte die Eigenbeweglichkeit und das Gewicht des Patienten berücksichtigen sowie an die angestrebten Pflegeziele angepasst sein.

Hilfsmittel zur Druckverteilung[Bearbeiten]

  • Antidekubitus-Matratze: Wechseldruckmatratze, viskoelastische Matratze, Mikrosimulationnssystem
  • lammfellähnliche, hygienisch reine Matratzenauflage aus Schurwolle ( z.B. Lanamed)
  • viskoelastische Matratzenauflage
  • Würfelmatratzen
  • Komfortlagerungssystem (Low-Zone Füllung, Set besteht aus mehreren Komponenten zu einen System)

Zur Einlage in Stühle, Sessel oder Rollstühle:

  • Emulsions- oder Gelkissen
  • Felle und extra dichte Schurwoll-Felle
  • viskoelastische Auflage
  • SAT-Einlage (Self Adjusting Technology - selbstregulierendes System, arbeitet meist mit Luftkammern, die sich je nach Bewegung unterschiedlich füllen)

Lagerungs- bzw. Sitzkissen:

  • Sandsack
  • Hirsekissen
  • Spreukissen
  • Roßhaarkissen
  • Keil
  • Rolle
  • Halbrolle
  • Hörnchen
  • gekammertes Kissen
  • Gesäßkissen
  • Minikissen (für Mikrolagerung)
  • Lagerungsschlange
  • Ulmer Lagerungsset (Polystyrol-Schaumstoffkugeln)
  • Komfortlagerungssystem (Low-Zone-Füllung, Set besteht aus mehreren Komponenten zu einen System)

Hilfsmittel zur Vermeidung von Reibungs- und Scherkräften[Bearbeiten]

  • Gleitmatte
  • Gleit- und Wendelaken
  • One-Way-Sitzkissen (vermeidet Herunterrutschen)
  • fellartige Auflage aus waschbarer Schurwolle (z.B. Lanamed)

Ergänzende Maßnahmen[Bearbeiten]

Eine ausgewogene Ernährung und angemessene Hautpflege als alleinige Maßnahmen können das Entstehen eines Dekubitus nicht verhindern, wohl aber die prophylaktischen Maßnahmen ergänzen.

Hautpflege[Bearbeiten]

Die Haut sollte mindestens einmal täglich inspiziert werden (Hautbeobachtung). Der Fingertest gibt Hinweise auf das mögliche Entstehen eines Dekubitus. Veränderungen werden dokumentiert.

  • Hautpflege mit ph-neutralen Wasch-Syndets statt mit Seife
  • Zurückhaltung bei der Verwendung von Cremes und Lotionen (enthalten meist sehr viel Wasser). Wenn es notwendig sein sollte (bei sehr trockener Haut) bevorzugt W/Ö-Präparate oder rein pflanzliche Öle verwenden, bzw. verordnete Präparate.
  • Sorgfältiges Abtrocknen nach Waschung, dabei Reiben vermeiden
  • Andauernde Feuchtigkeit kann zu Mazeration der Haut führen und damit das Entstehen eines Dekubitus begünstigen, daher geeignete Maßnahmen bei bestehender Inkontinenz oder vermehrtem Schwitzen ergreifen, z.B. Auftragen eines Schutzfilms (z.B. Cavilon®) auf druckbelastete Hautbereiche, die ständiger Feuchtigkeit ausgesetzt sind. Für ein trockeneres Bettklima können neuartige, urinresistente Schurwollfelle (z.B. Lanamed) sorgen.
  • Druckmassagen dürfen bei schon roten Hautstellen nicht ausgeführt werden, da sich dadurch die Druckstelle verstärken kann.

Ernährung und Flüssigkeitszufuhr[Bearbeiten]

Die Ernährung sollte eiweiß- und vitaminreich sein. Nahrungsergänzungsmittel sind bei ausgewogener Mischkost nicht notwendig; wenn der Patient aber allgemein Schwierigkeiten mit der Nahrungsaufnahme hat oder Unverträglichkeiten bestehen, können sie durchaus sinnvoll eingesetzt werden, um Mängel auszugleichen. Zudem sollte eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr sichergestellt werden (z.B. vor jeder Maßnahme Getränk anbieten).

Sonstiges[Bearbeiten]

Die Bekleidung sollte locker anliegen und feuchtigkeitsausgleichend beschaffen sein. Bei bettlägerigen Patienten und bei Verwendung von Wechseldrucksystemen sollten nicht zu viele Stofflagen übereinander liegen, daher die Bekleidung auf das notwendige Maß beschränken. So wird außerdem das Risiko von Faltenbildung verringert.

Tipps zur Durchführung[Bearbeiten]

  • Der Patient und die ihn Versorgenden sind über die Hilfsmittel informiert.
  • Hilfsmittel sind mit waschbaren Bezügen versehen (Felle nicht, sollten aber waschbar sein).
  • Nach Möglichkeit wird immer zu zweit gearbeitet (ansonsten ist zu dokumentieren, dass die jeweilige Maßnahme allein durchgeführt wurde).
  • Bei Bewußtlosen, Gelähmten und wahrnehmungsbeeinträchtigten Patienten (z.B. bei Hirntumor) beginnt jede Umlagerung mit der Kopflagerung.
  • Die Umlagerung wird eher toleriert, wenn dabei nicht zusätzliche Schmerzen auftreten. Daher ist z.B. mit dem behandelnden Arzt eine eventuelle Analgetika-Bedarfsgabe zu vereinbaren, die rechtzeitig vor der Lagerungsmaßnahme verabreicht wird, um unnötige Schmerzen zu verhindern. Dies betrifft v.a. Patienten mit Knochenmetastasen, die große Angst vor Bewegung und Lageveränderungen entwickeln können, wenn sie schmerztherapeutisch unterversorgt sind.
  • Auf Zu- und Ableitungen wie Sonden, Katheter und Infusionssysteme muss geachtet werden, dass sie nicht unter Zug geraten.
  • Gelenke werden in physiologischer Stellung gelagert.
  • Seitenschutzgitter dürfen nur mit Einwilligung des Patienten oder rechtlicher Verfügung eingesetzt werden, ansonsten gilt der Straftatbestand der Freiheitsberaubung. Meistens wünschen die Patienten jedoch selbst diese Sicherheitsmaßnahme, v.a. wenn sie auf der Seite liegen.
  • Die Klingel muss immer in erreichbarer Nähe sein, sie "zieht" also bei jedem Lagerungsintervall mit "um", ebenso andere für den Patienten wichtige Gegenstände (z.B. Trinkbecher, Stofftier)

Häufige Fehler[Bearbeiten]

Fersenschoner taugen nicht zur Dekubitusvermeidung
  • zu lange Lagerungsintervalle
  • Festhalten am einmal festgelegten Wechselrhythmus ohne Berücksichtigung des individuellen Bedürfnisses
  • ungünstige Druckverteilung durch fehlerhafte Lagerungstechnik
  • nicht straff gezogene Bettücher oder Bekleidung führt zu drucksteigernden Falten
  • zu viele Stoffschichten (insbes. Bekleidung) zwischen Haut und Antidekubitusmatratze
  • beengende, einschnürende Bekleidung (insbes. Socken)
  • nicht atmungsaktives, aufsaugendes Lagerungsmaterial
  • falsche Lagerungshilfsmittel wie Luftring, zu feste Fußstütze, Fersenschoner, verklumpte Felle
  • die Haut austrocknende Pflegemittel wie alkoholische Einreibungspräparate (z.B. Franzbranntwein ohne Öl)
  • hautbelastende Puder oder Pasten, Hautpflegemittel auf Paraffin-Basis (Melkfett, Pferdebalsam, Vaseline u.Ä.)
  • kapillarverengende Kältepackungen
  • fehlende oder nicht ausreichende Inkontinenzversorgung führt zu hoher Hautfeuchtigkeit und erhöht das Risiko für Mazeration der Haut (regelmäßige Nässekontrolle erforderlich)
  • Kälte-Wärme-Reiz (Fön/Eiswürfel) ist nach dem heutigen Wissensstand absolut kontraindiziert, da die Hautkapillaren eher verengt als erweitert werden und die Infektionsgefahr bei vorhandenem Dekubitus steigt.

Inanspruchnahme von Hilfsmitteln[Bearbeiten]

Hintergrund[Bearbeiten]

Es gibt zahlreiche Hilfsmittel, die zur Prävention und Behandlung von Dekubiti angewendet werden. Offene Druckgeschwüre sind für Patienten sehr belastend und die Therapie sehr langwierig und aufwendig. Daher hat die frühzeitige Behandlung eines Dekubitus in Stadium I und II hohe Priorität. Die notwendige Prophylaxe und frühzeitige Therapie in der Risikosituation umfasst u.a. folgende Handlungsfelder:

  • Hilfsmitteleinsatz zur Druckreduzierung bzw. Verteilung beim liegenden Patienten
  • Hilfsmitteleinsatz zur Druckreduzierung bzw. Verteilung beim sitzenden Patienten
  • Hilfsmitteleinsatz zum Schutz vor Scherkräften, Reduzierung von Feuchtigkeit und zur Vermeidung von Wärmestaus[7]

Bisher liegt jedoch für Deutschland wenig systematisches Wissen über die Inanspruchnahme dieser Hilfsmittel und deren Nutzen vor. Es gibt eine Vielzahl von Möglichkeiten, einem Druckgeschwür entgegen zu wirken bzw. es frühzeitig zu therapieren. Eine Studie aus dem Jahr 2001 untersuchte, wie häufig bestimmte Präventionsmaßnahmen bei Patienten ohne Dekubitus und bei Patienten mit Dekubitus verschiedener Stadien zur Anwendung kamen. Auffällig war, dass Maßnahmen zur Dekubitusprävention häufiger genannt wurden als der Einsatz von Hilfsmitteln erfolgte[8]. Als ein weiteres Ergebnis konnte festgestellt werden, dass fast alle in der Studie aufgeführten Lagerungshilfsmittel auf ihre Wirksamkeit hin getestet wurden, die pflegerischen Maßnahmen jedoch weniger gut evidenzbasiert waren. Die Schlussfolgerung, die in dieser Studie gezogen wurde, stimmt sehr nachdenklich. Der gezogene Vergleich zwischen Studienergebnissen und Evidenz machte deutlich, dass einige der angewandten Maßnahmen und Hilfsmittel den Patienten eher schadeten[9].

Bei einer Analyse von Krankenkassendaten zur Inanspruchnahme von Hilfsmitteln gegen Dekubitus aus dem Jahre 2004[10] konnte Aufschluss darüber gegeben werden, welche Hilfsmittel bevorzugt eingesetzt werden. Gleichzeitig ergab aber eine Personalbefragung in 18 Einrichtungen, dass etwa 44 % der Pflegekräfte Fortbildungsbedarf bei der Wahl geeigneter Hilfsmittel sehen.

Definition Hilfsmittel[Bearbeiten]

Unter dem Begriff Hilfsmittel werden Medizinprodukte subsumiert, die als sächliche Leistungen oder technische Produkte – individuell oder serienmäßig hergestellt – abgegeben werden.[11].

Wirkungsweise der Hilfsmittel[Bearbeiten]

Solche Hilfsmittel können verschiedene statische Matratzenarten, Matratzenauflagen, Wechseldruckmatratzen und Spezialbetten sein. Sie sollen gegenüber einer Standardmatratze eine Risikoreduktion durch Druckverteilung bewirken. Desweiteren sollen Reibungs- und Scherkräfte minimiert werden. „Bei der Druckentlastung durch Hilfsmittel geht es um die Reduzierung des ‚Interface’-Drucks (senkrecht zwischen Körperoberfläche und Auflage wirksame Kraft pro Fläche) in einem definierten Areal pro Zeiteinheit." Es gibt zwei Grundprinzipien bei der Druckverteilung durch Hilfsmittel:

  1. - das Eintauchen des Patienten mit Umschließen der Auflage um die aufliegende Körperpartie herum, so dass sich der Druck auf eine größere Fläche verteilt. Bei den engkonturierenden Hilfsmtteln aus Visco- oder Schaumstoffen besteht die Gefahr, dass der Feuchteabtransport behindert werden kann, und es zu Wärmestaus kommen kann. Vergleichende Untersuchungen in England beim MHRA haben gezeigt, dass spezielle medizinische Fellunterlagen (ShearComfort, in Deutschland: Lanamed) die besten Werte bei der Feuchteableitung und bei der Wärmeregulierung bieten.
  2. - die mechanische Variation des Drucks in der unter dem Patienten liegenden Auflage, so dass sich die Zeitdauer der Einwirkung des Drucks auf ein bestimmtes Areal verringert[12].

Hilfsmittel mit konstantem Niedrigdruck wirken gemäß Prinzip 1. Dazu gehören Schaumstoff, Schaumstoff-Luft-Kombinationen, Schaumstoff-Gel-Kombinationen, profilierter/konturierter Schaumstoff, statische Luftfüllung, Wasserfüllung, statische Luft-Partikel-Füllung, Mikroglaskugel, fellartige Matratzenauflagen aus Superwash-Schurwolle. Dem 2. Prinzip folgend generieren Hilfsmittel wechselnd hohe und niedrige Drücke zwischen Körper und Unterlage. Das geschieht durch wechselnde Befüllung von Luftkammern. Hierzu gehören die Wechseldruckmatratzen, in denen mittels Pumpe Luftkammern in einem bestimmten Zeitzyklus aufgeblasen und entlastet werden. Neben der Bewegungsförderung und der Umlagerung macht der Hilfsmitteleinsatz einen beträchtlichen Teil der Prophylaxe und Therapie aus[13].

Klinische Studien und Forschung[Bearbeiten]

Im Folgenden werden zwei Übersichtsarbeiten näher beschrieben, die systematisch nach Studien gesucht haben, die sich mit der Vermeidung von Dekubitus befasst haben. Der Expertenstandard Dekubitusprophylaxe (2010) schätzt die Studienlage aber als nicht ausreichend ein, um die Verwendung von speziellen Schaffellen als geeignetes Hilfsmittel zu empfehlen.

Mistiaen et al. (2010)[Bearbeiten]

P. Mistiaen et al. vom NIVEL (Netherland Institute for Health Services Research) haben in einer international anerkannten klinischen Untersuchung die Wirksamkeit der Australischen Medizinischen Schafffelle (AMS gemäß den Qualitätsstandard AS 4480-1,1998, z.B. ShearComfort oder Lanamed) nachgewiesen. 588 Patienten in verschiedenen niederländischen Pflegeheimen bekamen zufällig ausgewählt ein Australisches Medizinisches Schaffell auf ihre Matratze und die Daten von 543 ( 271 von der Fellgruppe und 272 von der Kontrollgrupe) Patienten konnten ausgewertet werden. Das Auftreten von Grad 1 oder höherem Dekubitus war in der Fellgruppe signifikant niedriger als in der Kontrollgruppe ( 8,9% vs. 14,7%). Die Beobachtungszeit betrug 30 Tage. ... "Wir schließen daraus, dass das AMS Schafffell eine effektive Hilfe zur Vermeidung von sakralen Druckgeschwüren bei Bewohnern in Altenheimen/ Altenpflegeheimen ist."[14]

Mc Gowan, S.; Montgomery, K. et al.[Bearbeiten]

McGowan, Montgomery, et al. untersuchten die Wirkung von Australischen Medizinischen Fellen zur Dekubitusprophylaxe. Von 297 PatientInnen bekamen 155 Personen ein solches Fell als Matratzenauflage. 142 Patienten in der Kontrollgruppe wurden auf der Standard Hospital Matratze gelagert. In der Gruppe ohne Fellunterlage entwickelten 30,3% einen Dekubitus, während in der Schaffellgruppe nur 9% betroffen waren. Patienten mit der Lammfellunterlage AMS entwickelten Druckgeschwüre deutlich später und sie äußerten ein wesentlich höheres Komfortgefühl als Probanden ohne Schaffellunterlage.[15]

Reddy et al.[Bearbeiten]

Review: Preventing Pressure Ulcers: A systematic Review. Reddy et al. JAMA 2006; 296: 974-984. In dieser Übersichtsarbeit wurde systematisch nach Studien gesucht, die Interventionen zur Vermeidung von Dekubitus untersuchen. Es wurden 59 randomisierte kontrollierte Studien identifiziert. Die gefundenen Interventionen wurden in drei Gruppen eingeteilt: Beeinträchtigung der Mobilität, des Ernährungszustandes und der Hautgesundheit. Maßnahmen im Rahmen der Mobilitätseinschränkung beinhalteten Auflageflächen, Matratzenauflagen, spezialisierten Schaumstoff und spezialisierte Schafwollauflagen. Die methodische Qualität der gefundenen Studien variiert und ist generell suboptimal. Die Bewertung der gefundenen Studien wurde nach der Checkliste von Burton et al. vorgenommen. Die Checkliste ist speziell auf nichtpharmakologische Studien ausgerichtet. 48 von 59 Studien untersuchten die Rolle von Auflageflächen zur Vermeidung von Druckgeschwüren. Diese Auflageflächen können entweder statisch (Matratzen und -auflagen) oder dynamisch (Wechseldruckmatratzen, luftgefüllte Matratzen) sein.

Die Studie von Nixon et al. kommt zu dem Schluss, dass spezielle Schaumstoffauflagen auf Operationstischen in der Lage sind, die Häufigkeit von postoperativen Dekubiti zu senken. 14 Studien verglichen direkt dynamische und statische Auflageflächen miteinander. Die qualitativ Beste der Studien fand keinen Unterschied zwischen den o.g. Interventionen. Drei Studien fanden heraus, dass dynamische Auflageflächen den statischen überlegen sind. In einer Studie wurden dynamische gegen statische Auflagen und gegen Standardmatratzen getestet, mit dem Ergebnis, dass es keinen Unterschied zwischen statisch und dynamisch gibt, die beiden Interventionen aber der Standardmatratze überlegen sind. In einer weiteren Studie von Nixon fand man keinen Unterschied zwischen dynamischen Matratzenauflagen und dynamischen Matratzen. Vier Studien untersuchten unterschiedliche Sitzpolster, konnten aber keinen Unterschied zwischen den Interventionen feststellen. Die Qualität der gefundenen Studien ist allerdings dürftig. Nur drei von 48 Studien, die sich mit Auflageflächen befassen, erfüllen fünf der Bewertungskriterien nach Burton. Von diesen drei Studien hatten zwei eine kleine Stichprobe, einmal 32 Patienten und einmal 46 Patienten [16].

Cullum et al.[Bearbeiten]

Die Übersichtsarbeit von Cullum et al. (2007) beschäftigte sich mit zwei Fragen: In welchem Maße sind druckreduzierende Kissen, Betten, Matratzenauflagen und das Auswechseln von Matratzen in der Lage die Inzidenz von Dekubitus zu senken, verglichen mit Standardmaßnahmen? Wie effektiv sind die einzelnen druckreduzierenden Maßnahmen im Vergleich miteinander?

Es wurden 41 randomisierte kontrollierte Studien in dieser Arbeit berücksichtigt. Die Interventionen der Studien wurden eingeteilt in niedrig technisierte Auflagen, hochtechnisierte und andere. Zu niedrigtechnisierten Auflagen gehören: Standardschaumstoffmatratze, alternative Schaumstoffauflagen, gelgefüllte Matratzen und Auflagen, fasergefüllte Matratzen und Auflagen sowie luft-, wasser- und kügelchengefüllte Matratzen und Auflagen. Hochtechnisierte Interventionen sind Wechseldruckmatratzen, luftzirkulierende Betten. Zu den anderen Auflagen gehören Rollstuhlkissen, drehende Betten, OP-Tischauflagen und Extremitätenschützer.

Sieben Studien verglichen Krankenhausstandardmatratzen mit niedrigtechnisierten Auflagen. Die Inzidenz der Druckgeschwüre konnte gesenkt werden. Fünf Studien verglichen Schaumstoffalternativen mit Krankenhausstandardmatratzen. Die Qualität dieser Studien war aber sehr unterschiedlich. Die Ergebnisse zeigten, dass Schaumstoffalternativen Dekubitus verhindern können. Weitere fünf Studien verglichen unterschiedliche Schaumstoffalternativen miteinander. Die Ergebnisse variieren je nach Matratze und die Qualität der Studien ist abermals sehr heterogen. Desweiteren wurden unterschiedlich niedrigtechnisierte permanent druckreduzierende Auflagen untersucht (Schaumstoff, statisch luft-, wasser-, gelgefüllt, Fersenschoner und Schafwolle). Die meisten der acht Studien hatten zu wenig Power oder andere methodische Mängel. In den meisten Studien konnte kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Oberflächen festgestellt werden. Eine Studie berichtete, dass Wechseldruckauflagen im Vergleich zur Krankenhausstandardmatratze in der Lage sind, die Häufigkeit von Dekubitus zu reduzieren. Ein Vergleich von Wechseldruckhilfsmitteln mit permanent druckreduzierenden Hilfsmitteln zeigte widersprüchliche Evidenz und somit auch Widersprüche hinsichtlich der Effektivität.

Im Cochrane Report wird nach vergleichender Analyse erwähnt, dass die Verwendung australischer medizinischer Schaffelle (Anm: Felle mit den Eigenschaften gemäß AS 48101) vor Druckgeschwüren schützen kann. („main results: […] two trials indicated, that Australian medical sheepskins prevent pressure ulcer […]. Medical grade sheepskins are associated with a decrease of in pressure ulcer development”). Deutlich wird hierbei nur auf die besonders dichten australischen medizinischen Schaffelle hingewiesen.

Fazit[Bearbeiten]

Nach Betrachtung aller Studien kamen die Autoren der Übersichtsarbeit zu folgendem Schluss:

  • Die meisten Studien hatten zu wenig Aussagekraft (Power) hinsichtlich der Unterscheidungsmerkmale, um einen statistisch signifikanten Unterschied festzustellen.
  • Schaumstoffalternativen im Vergleich zu Standardkrankenhausmatratzen können bei Risikopatienten Dekubitus verhindern;
  • Der relative Nutzen von Wechseldruck- und permanent druckreduzierenden Hilfsmitteln ist unklar;
  • Druckreduzierende Auflagen auf OP-Tischen und in der postoperativen Phase sind in der Lage, die Inzidenz von postoperativen Druckgeschwüren zu senken;
  • Es besteht ungenügende Evidenz, um auf den Nutzen von Sitzkissen o.ä. zu schließen;
  • Es gibt vielversprechende Ergebnisse mehrerer Schafwollstudien[17].

Zusammenfassung[Bearbeiten]

Wie die Auswertung der systematischen Übersichtsarbeiten und der Studien gezeigt hat, sind die Behandlungsvorschläge und Präventionsmaßnahmen zur Vermeidung eines Dekubitus sehr widersprüchlich. Es stellt sich nun die Frage, ob es für den Einsatz von Hilfsmitteln Richtlinien für das Pflegepersonal gibt, um zum einen den Pflegealltag zu erleichtern und zum anderen den Patienten bestmöglich zu behandeln. Es gibt Leitlinien zur Dekubitusprävention, bei deren Entwicklung sich sehr eng an der vorhandenen Forschungslage orientiert wurde. Diese Leitlinien dienen dem Pflegepersonal als Anleitung. Die Leitlinie von Whitney et al. empfiehlt, bei Risikopatienten druckreduzierende Auflagen zu verwenden anstelle der Krankenhausmatratze. Statische Auflageflächen solle man bei Patienten verwenden, die in der Lage sind, sich nicht auf das Druckgeschwür zu legen. Dagegen solle man bei Patienten, die nicht mehr in der Lage sind, sich zu drehen, dynamische Auflageflächen einsetzen. Bei Patienten mit starkem Dekubitus (Grad 3,4) sind luftzirkulierende Betten indiziert. Risikopatienten sollten längeres Sitzen vermeiden[18].

Das unabhängige deutsche Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) veröffentlichte 2011 eine Zusammenfassung von aktuellen Forschungsergebnissen als Patientenleitlinie. Dort wird unter anderem festgestellt, dass Schaumstoff- und Wechseldruckmatratzen sowie spezielle Schaffelle das Dekubitusrisiko verringern können. Das IQWiG bestätigt ebenfalls, dass medizinische Schaffelle aus Australien, die als Matratzenauflagen eingesetzt werden, ebenfalls das Risiko für ein Druckgeschwür mindern können.[19] Für andere Felle fanden sich keine aussagekräftigen Studien. Der Unterschied liegt darin, dass die australischen Medizinfelle bis 95 °C waschbar und urinresistent sind. Andere Schaffelle sind nicht bei so hohen Temperaturen waschbar und können deshalb Infektionen verursachen.

Der 2009 veröffentlichte "Quick Reference Guide: Pressure Ulcer Prevention" des "European Pressure Ulcer Advisory Panel" ergänzt die durch klinische Untersuchungen bestätigte Aussage, dass spezielle Schaffellauflagen helfen können, die Entstehung von Druckgeschwüren zu vermeiden[20].

Die Leitlinie der Universität Witten/Herdecke von 2001/2005 empfiehlt, wassergefüllte Hilfsmittel, synthetische Schaffelle, echte Schaffelle und Ringkissen nicht als Hilfsmittel einzusetzen[21].

Auch die Leitlinie des National Guideline Clearinghouse kommt zu dem Schluss, dass Risikopatienten nicht auf Standardkrankenhausmatratzen gelagert werden sollen. Hochrisikopatienten sollen entweder auf Wechseldruckmatratzen oder hochtechnisierten druckreduzierenden Systemen gelagert werden. Vorbeugend sollten druckreduzierende Auflagen auf OP-Tischen verwendet werden. Der Nutzen der anzuwendenden Hilfsmittel sollte nicht durch zu langes Sitzen verringert werden[22].

Zur besonderen Beachtung[Bearbeiten]

Dekubital-Ulcera lassen sich durch entsprechende pflegerische Maßnahmen nicht immer verhindern. Allein aus der Entstehung eines Dekubitus kann auch noch nicht der Schluss auf eine fehlerhaft durchgeführte Pflege oder gar eine strafrechtlich relevante Körperverletzung bzw. Vernachlässigung Pflegebedürftiger gezogen werden. Fehlt es jedoch an der erforderlichen Dokumentation der Einstufung des Gefährdungsgrades, der angeordneten und der durchgeführten Maßnahmen, bewirkt dies in einem Zivilprozess auf Schadensersatz eine Beweislastumkehr.

Die beste Prophylaxe ist die aktive Mobilisation der kranken Person. Ist dies nicht möglich, müssen die Risikofaktoren rechtzeitig erkannt werden.

Für vorbeugende Maßnahmen müssen pro Tag im Durchschnitt etwa 30 Minuten angesetzt werden. Die Behandlung eines Dekubitus nimmt mehr als die doppelte Zeit (ca. 70 min.) und kostet fast das Zwanzigfache.

Außer den erheblichen Schmerzen für den Patienten und der Mehrbelastung des Pflegepersonals zieht ein Dekubitus meist auch eine verlängerte Krankenhausverweildauer nach sich.

Nicht zuletzt können auch rechtliche Konsequenzen entstehen, wenn nachweislich fehlerhaftes oder nachlässiges Verhalten an der Entstehung eines Dekubitus beteiligt waren. Es drohen Strafe, Schadensersatz, Schmerzensgeldforderungen. Außerdem besteht die moralische Verantwortlichkeit und es ist eine schlechte Werbung für die Einrichtung (Negativ-Image).

Vorsorge in USA[Bearbeiten]

In USA werden in sogenannten Resident Surveys von allen Heimen Zahlen über das Auftreten von Druckgeschwüren regelmäßig veröffentlicht. Das Risiko solch einer Erkrankung spielt bei der Entscheidung über die Heimwahl dort bereits eine nicht zu unterschätzende Rolle. Die Äusserungen der deutschen Aufsichtsstellen dazu sind noch viel zu zahm (vgl. MDK, Heimaufsicht-Prüfberichte)

Die University of California in Los Angeles (UCLA) empfiehlt für Dekubitus-Risikopatienten die Verwendung von speziellen Schaumstoffen und von Schaffell-Auflagen als druckreduzierende Maßnahme.[23].

Literatur[Bearbeiten]

Weblinks[Bearbeiten]

Siehe auch[Bearbeiten]

Einzelnachweise[Bearbeiten]

  1. Lehrvortrag Fachkompetenz Dekubitus S.4
  2. Jolley, Wright,et.al.MJA 2004: Preventing pressure ulcer
  3. European Pressure Ulcer Advisory Panel 2009, Seite 21
  4. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe, 1. Aktualisierung 2010, S. 56
  5. Sowinski u. Maciejewski 2002
  6. Lehrvortrag Fachkompetenz Dekubitus S.4
  7. Dekubitusprophylaxe und -therapie. Eberhardt et al. Informationssystem Health Technology Assessment in der Bundesrepublik Deutschland. 1. Auflage 2005
  8. Dekubitusprävention: Theorie und Praxis. Bräutigam et al. Pflege 2003; 16: 75-82
  9. Dekubitusprävention: Theorie und Praxis. Bräutigam et al. Pflege 2003; 16: 75-82
  10. Analyse von Krankenkassendaten zur Inanspruchnahme von Hilfsmitteln gegen Dekubitus. Hoffmann et al. Pflege 2006; 19: 308-313
  11. Analyse von Krankenkassendaten zur Inanspruchnahme von Hilfsmitteln gegen Dekubitus. Hoffmann et al. Pflege 2006; 19: 308-313
  12. Dekubitusprophylaxe und -therapie. Eberhardt et al. Informationssystem Health Technology Assessment in der Bundesrepublik Deutschland. 1. Auflage 2005
  13. Dekubitusprophylaxe und -therapie. Eberhardt et al. Informationssystem Health Technology Assessment in der Bundesrepublik Deutschland. 1. Auflage 2005
  14. Mistiaen et al. (2010): The effectiveness of the Australian Medical Sheepskin for the prevention of pressure ulcers in somatic nursing home patients. Erschienen in: Wound Repair and Regeneration, October 2010
  15. Review: Mc Gowan, S.; Montgomery, K. et al. (2000): The role of sheepskins in preventing pressure ulcers in elderly orthopaedic patients. Primary Intention Nov. 2000 in: The Australian Journal of Woundmanagement, 8:127-134
  16. Preventing Pressure Ulcers: A Systematic Review. Reddy etal. JAMA 2006; 296: 974-984
  17. Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cullum et al. The Cochrane Collaboration. Reprint 2007
  18. Guidelines for the treatment of pressure ulcers. Whitney et al. Wound Repair and Regeneration 2006; 14: 663-679
  19. [http://www.gesundheitsinformation.de/dekubitus-koennen-spezielle-matratzen-und-auflagen-druckgeschwuere.528.de.html www.gesundheitsinformation.de
  20. European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC, 2009, Seite 21
  21. Dekubitusprävention. Evidenzbasierte Leitlinie des Wissensnetzwerkes „evidence.de“ der Universität Witten/Herdecke, Stand September 2007
  22. Pressure ulcer risk assessment and prevention. National guideline Clearinghouse 2007
  23. Stephen Ng & UCLA Department of Medicine, 2009: Prevention of Complications in Hospitalized patients, Part V: Pressure ulcers