Dekubitus

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Ein Dekubitus (von lat. decubare= liegen, früher auch Ulcus per decubitum = "Geschwür durch Liegen" genannt) ist definiert als "Bereich lokalisierter Schädigung der Haut und des darunterliegenden Gewebes". In der internationalen Klassifikation der Krankheit (ICD-10) der WHO wurde dem Dekubitus die Ziffer L89 zugeordnet.

Inhaltsverzeichnis

[Bearbeiten] Entstehung

Ein Dekubitus ist ein Druckgeschwür, das bei lang anhaltender Druckeinwirkung entsteht. Der Volksmund spricht vom "sich wund liegen".

Durch Druck auf die kleinsten Blutgefäße (Kapillaren), ist der CO2/O2-Austausch nicht mehr gewährleistet. Zu wenig Sauerstoff und zuviel CO2 ist vorhanden. Es kommt zu einer Übersäuerung (Azidose). Diese bewirkt, dass sich die Gefäße weiten (Gefäßdilatation) und es durch eine Steigerung der Permeabilität (Durchlässigkeit) des Gefäßwände zu einem Flüssigkeitsverlust in den Intraversalraum kommt. Es kommt zur Ödembildung, die Gefäße machen auf Grund des Flüßigkeitsverlustes zu und sterben ab (nekrotisieren). Die Stadien eines Dekubitus werden in vier Grade eingeteilt. Dabei reicht das Ausmaß dieser nicht-trauma-bedingten Wunde von einer nicht zurückgehenden Rötung (Grad 1) die leicht durch den sog. Fingertest erkannt werden kann bis hin zur beteiligung aller Gewebsschichten, der darunterliegenden Muskeln und sogar der Knochen.

[Bearbeiten] Der Faktor Druck

Man unterscheidet bei der Entstehung eines Dekubitus in zwei Formen von Druck:

a) Komprimierende Kräfte Wirken senkrecht auf das Gewebe ein: - Druck von aussen (z.B. einschnürene Kleidung, Falten, Schienen, Krümel im Bett, Sonden, Katheter) - Druck von innen (z.B. Knochen die ohne Muskel- und Fettpolster direkt unter der Haut liegen)

b) Scherkräfte Wirken parallel zum Gewebe Es kommt zur Verschiebung zwischen den Gewebeschichten (z.B. beim Ziehen über das Bett oder beim Rutschen des Patienten).Scherkäfte können sehr schnell zu ernsthaften Schädigungen führen, während die Druckbelastung erst mit der Zeit zu Schädigungen führen kann. Deshalb sind Maßnahmen zur Reduzierung der Scherkräfte ebenso wichtig wie druckreduzierende Maßnahmen.Produkte zur Scherkraftreduzierung sind Schaffelle ( nur bedingt, weil nicht hygienisch rein). Am Besten sind hygienisch reine und waschbare Felle aus Schurwolle( Lanamed).

[Bearbeiten] Der Faktor Zeit

Je nach Gewebetoleranz (Fähigkeit der Haut und des Unterhautfettgewebes, Druck ohne Schädigung auszuhalten) reichen oft weniger als 2 (Richtwert) Stunden um einen Dekubitus entstehen zu lassen. Dies ist allerdings von Mensch zu Mensch verschieden und hängt neben Zeit und Druck von verschiedenen zusätzlichen Einflussfaktoren ab.

[Bearbeiten] Der Faktor Gewebetoleranz

a) Gewebetoleranz für Druck Faktoren die die Fähigkeit des Gewebes, Druck zu verteilen negativ beeinflussen:

  • Gewebemasse
  • Hohes Alter
  • Dehydrierung
  • Glukokortikoidtherapie (Kortisontherapien über längere Zeit verhindern den Kollagenaufbau zur Zellbildung)
  • Eiweiß- und Vitamin C Defizit
  • Stress (Kortison in den Nebennierenrinden wird freigesetzt)
  • Harn- und Stuhlinkontinenz erhöhen zusätzlich den pH-Wert der Haut

a) Gewebetoleranz für Sauerstoff Faktoren die die Sauerstoffverteilung- und bedarf innerhalb des Gewebes neagtiv beeinflussen:

  • Fieber/Temperatur (erhöhter O2 Bedarf und Stoffwechsel)
  • Betablocker (senken den Blutdruck und somit die Hautdurchblutung)
  • Eiweißmangel
  • Nikotinabusus (Nikotin heftet sich an das Eisen des Hämoglobins)
  • Krankheiten wie Herz- und Lungenschäden, Anämien, Diabetes mellitus

[Bearbeiten] Häufigkeit

Die Häufigkeit von Dekubitalgeschwüren in der BRD (Prävalenz und Inzidenz) waren bis 2005 relativ unklar. Auf Grund des bisher lückenhaften Wissens über die Häufigkeit und die Begleitumstände von Dekubitalgeschwüren zuhause bzw. in normalen Altenheimen (wissenschaftlich „… in relativ unselektierten Kollektiven“) erhob der Medizinische Dienst im Jahr 2003 im Rahmen der Pflegebegutachtung dazu regionale Daten. Quelle s. u. Literatur Reus u. a.

Die neusten Ergebnisse des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) besagen allerdings, dass im Schnitt jeder 2. bzw. 3. im Pflegeheim und im amb. Pflegedienst betroffen ist. Die Dunkelziffer dürfte jedoch weitaus größer sein, da u.a. Pflegedienste in zunehmendem Wettbewerb zueinander stehen und deshalb unter dem Druck der Öffentlichkeit und speziell der Angehörigen negative Meldungen gescheut werden.

Und im Krankenhaus?

Das Institut für Medizin-/ Pflegepädagogik und Pflegewissenschaft, 10117 Berlin (Dassen u. a.), hatte 2001 eine Erhebung zum Problem Dekubitus an elf Krankenhäusern, überwiegend in Berlin, durchgeführt. Das Resultat für diese Kliniken waren 12% bis 40% ( in einem Fall sogar über 50%). Da diese Unterschiede sich nicht aus den Variationen in den Patientenmerkmalen erklären ließen, lag der Verdacht auf unzureichende Prophylaxe nahe. Allerdings war diese Studie nicht repräsentativ. Die Erfahrung zeigt aber, dass unzureichende Prophylaxe im Krankenhaus durch Personalmangel durchaus vorkommt.

[Bearbeiten] Einteilung / Schweregrade

Die Stadieneinteilung von Dekubitalulcera wird nach NPUAP= National Pressure Ulcer Advisory Panel 1989 USA beschrieben. Der Schweregrad richtet sich danach wie viele Gewebeschichten zerstört sind.

1. Grad - Gefäßkompression (Druck):

  • Es ist ein scharf umgrenzter roter Fleck zu erkennen, welcher sich nicht per Fingerdruck "wegdrücken" lässt.(Fingertest)
  • Bei kontinuierlicher Druckentlastung verschwindet die Hautrötung nach einigen Stunden bis Tagen.
  • Die gesamte Haut ist physiologisch gesehen noch intakt, es besteht keine "Funktio laesa" und kein Hautdefekt


2. Grad - Durchblutungsstörung (Ischämie):

  • die oberflächlichen Schichten der Haut Epidermis bis hin zur Dermis sind bereits geschädigt.
  • Man sieht eine Hautabschürfung oder flache Krater oder eine Blase.
  • Beim Aufplatzen dieser Blasen entsteht eine nässende, sehr infektionsanfällige Schädigung der Epidermis und der Dermis. Damit diese Blase nicht platzt sollte man sie desinfizieren und vorsichtig mit einer sterilen Kanüle punktieren. Dann heilt sie oft bei konsequenter Druckentlastung und richtiger Ernährung gut ab.


Grad 3

3. Grad - Stofftransportstörung (Anoxie):

  • bereits alle Hautschichten und große Teile des unter der Haut liegenden Bindegewebes sind zerstört. Die unter der Haut liegende Faszien sind aber noch nicht geschädigt.
  • Das Geschwür zeigt sich als tiefer Krater mit und ohne Taschenbildung.
  • Abgestorbenen Hautzellen bilden eine schwarze, sogenannte nekrotische Schicht, welche nach einer gewissen Zeit aufbrechen kann.
  • Man sieht eine tiefe Wunde.
  • Muskel- und Knochengewebe sind unter Umständen sichtbar aber noch intakt.


Grad 4

4. Grad - Zellfunktionsstörung / Zelluntergang (Nekrose):

  • Verlust aller Hautschichten mit ausgedehnten Gewebenekrosen und Schädigung von Knochen, Sehnen, Muskeln oder Gelenkkapseln. Häufig treten Fistlen und Taschenbildungen auf.
  • Stellt ein Geschwür dar, das bis auf den Knochen reicht, wobei bereits eine Knochenentzündung bestehen kann.

Der 4. Grad unterteilt sich noch

A) ohne Infektion der Wunde (ohne Knochenentzündung) B) mit Infektion der Wunde bishin zur Sepsis (mit Knochenentzündung)

[Bearbeiten] gefährdete Körperstellen

gefährdete Stellen am Rücken
gefährdete Körperstellen

Grundsätzlich kann sich an jeder Stelle des Körpers ein Dekubitus entwickeln. Nun treten Druckgeschwüre nicht an allen Körperregionen, auf die Druck einwirkt, gleichmäßig oft auf. Dies ist damit zu erklären, daß der Druck vom Unterhautfettgewebe auf eine größere Fläche verteilt und damit abgeschwächt wird. Ein Fettpolster von 2 cm Dicke reduziert die Druckwirkung um etwa 50%. Körperstellen, an denen Knochen der Haut unmittelbar anliegen, sind besonders dekubitusgefährdet. Diese Regionen tolerieren nur etwa 10% des Druckes anderer Areale.

  • Hinterkopf
  • Stirn
  • Ohrmuschel
  • Wirbelsäule
  • Schultern
  • Ellbogen
  • Rippen
  • Kreuz-, Steißbein,
  • Trochanter Major
  • Beckenknochen
  • Kniescheiben
  • Ferse
  • Fußknöchel
  • Zehen

Außer an den oben genannten Körperstellen sind Körperstellen, an denen Haut auf Haut liegt, besonders gefährdet für Intertrigo:

  • Achselhöhle
  • weibliche Brust
  • Ellenbeuge
  • Bauchfalten
  • Leistenbeuge
  • Gesäßspalte
  • Kniekehle
  • Finger
  • Zehen

Nach einer Erhebung des Statistischen Bundesamts [1] treten 40 % aller Dekubiti am Steiß und 18 % an den Fersen auf. Die übrigen Lokalisationen liegen jeweils unter 6 %.

[Bearbeiten] Behandlung

[Bearbeiten] Ernährung

Patienten mit Dekubitalulcera benötigen eine spezielle Ernährung. Der Bedarf an Energie, Proteinen, Vitaminen und Mineralstoffen steigt beträchtlich an.

  1. Energiebedarf
    • der Grundenergiebedarf liegt bei ca. 24 kcal pro Kilogramm Körpergewicht / Tag
    • bei einem Dekubituspatienten steigt der Energiebedarf auf 30-35 kcal pro Kilogramm Körpergewicht / Tag
  2. Proteinbedarf
    • Der Grundbedarf entspricht 0,8 g Proteine pro Kilogramm Körpergewicht / Tag
    • Bei Dekubituspatienten steigt der Eiweißbedarf auf 1,2 - 1,5 g pro Kilogramm Körpergewicht / Tag

Um Eiweißmangel vorzubeugen, sollten Sie darauf achten, dass Ihr Patient ausreichend Milchprodukte wie z. B. Käse, Joghurt oder Quark isst.

  1. Vitamine

Der Vitaminbedarf kann durch frisches Obst und Gemüse abgedeckt werden. Nur in Ausnahmefällen sollten Sie wasserlösliche Präparate oder Säfte geben.

  1. Mineralstoffe
    • Zink, Selen

[Bearbeiten] Wundbehandlung

  • pflegerisch: in der Regel ein Verbandwechsel.
  • medizinisch: chirurgische Ausräumung, evtl. Abdeckung. Medizinisch Infektionsprophylaxe bzw. -behandlung.

Die Wundbehandlung ab Grad 3

  • Die Frage nach dem Warum steht am Anfang. Welche Risikofaktoren hat der Betroffene, hat es akute Zustandsveränderungen gegeben, welche prophylaktischen Maßnahmen wurden eingesetzt und welche Wirkung haben sie erzielt.
  • Die Wunde muss genauestens beobachtet und dokumentiert werden. Dazu eignen sich spezielle Wunddokumentationsbögen und Fotos mit Grössenvergleich z.B. durch das Mitfotographieren eines Zentimetermasses.
  1. Größtmögliche Druckentlastung ist das erste Prinzip,
  2. die Wundbehandlung das zweite,
  3. die Bekämpfung der Risikofaktoren das dritte,
  4. Motivation und Mitarbeit des Betroffenen und seines Umfeldes das vierte
  5. die Koordination der Maßnahmen nach aktuellen Richtlinien das fünfte.


[Bearbeiten] Therapie

Therapie je nach Wundzustand!

Grad 1

  • Lagerungswechsel
  • Weichlagerung
  • Hohllagerung
  • Hautpflege
  • Hautschutz
  • Lagerung auf druckreduzierenden hygienisch reinen Fellen (.z.B. Lanamed) 
 Diese habe noch den Vorteil, dass sie einen sehr hohen Liegekomfort bieten.

Grad 2

  • trockene Wunden offen lassen, mechanische Wirkungen reduzieren, evtl. luftdurchlässig abdecken
  • feuchte Wunden mit NaCl 0,9% oder Ringerlösung spülen, Hydrokolloidverband

Grad 3

  • Nekrosen entfernen (enzymatisch oder chirurgisch)
  • Bei massiven Infektionen Spülung der Wunde mit Betadinen Lösungen nach Arztverordnung
  • Verband mit Calcium-Alginat-Kompressen
  • (Deckung großflächiger Defekte durch Transplantion)

Grad 4

  • Nekrosen entfernen (chirurgisch)
  • evtl. nach Arztverordunung Antibiotikagabe
  • sonst wie Grad 3

[Bearbeiten] Möglichkeiten zur vollständigen oder vorübergehenden Druckentlastung

  • 4 Möglichkeiten stehen zur Verfügung
    • die absolute Druckentlastung durch Hohllagerung gefährdeter Körperpartien
    • die Vergrösserung der Auflagefläche durch Weichlagerung
    • die zeitweise Druckentlastung durch Wechsellagerung (30 Grad) oder durch spezielle Antidekubitusmatratzen (Wechseldruck-Matratzen)
    • hochgradig druckentlastende, hygienisch reine, fellartige Matratzenauflagen (z.B. Lanamed)
Wechseldruckmatratze

Der Merksatz: 

"... du darfst alles auf einen Dekubitus tun,
nur nicht den Patienten!"

hat zwar einen positiven Anteil, bezeichnet aber auch ein häufiges Problem: Wir wissen nicht was der freundliche Tankwart empfiehlt, wir empfehlen bei Dekubitus Honig mit Mercurochrom und Franzbranntwein in Form von Eiswürfeln, weils immer schon gut war. Diese Verfahrensweisen sind heute obsolet: Die Therapie eines Dekubitus ist Teamarbeit im wahrsten Sinne des Wortes und erfolgt auf der Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse in Medizin und Pflege. Das betrifft gleichermaßen die Druckentlaszung, Wundversorgung, Ernährung und psychische Führung des Patienten.

Als Anfangsrhythmus haben sich zunächst Lagewechsel nach 2 Stunden bewährt. Allerdings kann die Krankenbeobachtung einen häufigeren oder einen selteneren Wechsel begründen.

Als Lagewechsel kommen 30 Grad zu beiden Seiten, das Heraussetzen oder Mobilisieren, aber auch die Bauchlage in Betracht.

[Bearbeiten] Komplikationen


[Bearbeiten] siehe auch


[Bearbeiten] Literatur

  • C. Bienstein (Hrsg.), G. Schröder (Hrsg.), M. Braun (Hrsg.), K.-D. Neander (Hrsg.): "Dekubitus – Die Herausforderung für Pflegende." Thieme-Verlag, 1997 ISBN 3-13-101951-4
  • K D Neander ??? (Seine Untersuchungen zum Einfluss von Druck auf die Dekubitusentstehung waren grundlegend. Allerdings muss hinter seine Arbeitsergebnisse heute ein Fragezeichen gesetzt werden, weil er sich wissenschaftlich unethisch verhalten haben soll.
  • U. Reus, H. Huber, U. Heine. 2005: Pflegebegutachtung und Dekubitus. Eine Datenerhebung aus der Pflegebegutachtung des Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Westfalen-Lippe (MDK WL) in: Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie Volume 38, Number 3 S: 210 – 217. Dort auch weitere Literatur.

[Bearbeiten] Weblinks
weitere Artikel:




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