Dekubitus

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Ein Dekubitus (von lat. decubare = liegen, früher auch Ulcus per decubitum = "Geschwür durch Liegen" genannt) ist definiert als "Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/ oder des darunter liegenden Gewebes, i.d.R. über knöchernen Vorsprüngen, in Folge von Druck oder von Druck in Kombination mit Scherkräften. Es gibt eine Reihe weiterer Faktoren, welche tatsächlich oder mutmaßlich mit Dekubitus assoziiert sind; deren Bedeutung ist aber noch zu klären. (NPUAP und EPUAP 2009,7) ". In der internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) der WHO wurde dem Dekubitus die Ziffer L89 zugeordnet. Die zugeordneten Pflegediagnosen der NANDA-Taxonomie sind je nach Ausprägungsgrad des Dekubitus Beeinträchtigte Gewebeintegrität (NANDA 00044), Beeinträchtigte Hautintegrität (NANDA 00046) und Gefahr einer beeinträchtigten Hautintegrität (NANDA 00047)[1]

Bei konsequenter Anwendung der Dekubitusprophylaxe kann der Entstehung eines Dekubitus vorgebeugt werden.

Entstehung[Bearbeiten]

Ein Dekubitus ist ein Druckgeschwür, das bei anhaltender Druckeinwirkung entsteht. Der Volksmund spricht vom "sich wund liegen".

Durch Druck auf die kleinsten Blutgefäße (Kapillaren) sind der Gasaustausch und die Nährstoffversorgung im betreffenden Gewebe nicht mehr gewährleistet. Zu wenig Sauerstoff und zu viel Kohlendioxid sind vorhanden. Es kommt zu einer Übersäuerung (Azidose). Diese bewirkt, dass sich zunächst die Gefäße zur verstärkten Gewebedurchblutung weiten (Gefäßdilatation), was sich als deutliche Rötung an der gefährdeten Stelle bemerkbar macht. Normalerweise verursacht das auch Schmerzen. Ein gesunder Mensch würde deshalb versuchen sich zu bewegen, um die betreffende Körperstelle zu entlasten. Ist der Mensch aber dazu nicht in der Lage (siehe Risikofaktoren) und bleibt die Druckbelastung bestehen, kommt es zur Ischämie. Durch Steigerung der Permeabilität (Durchlässigkeit) der Gefäßwände kommt es zu einem Flüssigkeitsverlust in den Intravasalraum. Es bildet sich ein Ödem, die minderversorgte Haut wird geschädigt - zunächst nur oberflächlich, später tiefergehend - die Gefäße sterben ab, das Gewebe wird nekrotisch.

Die Stadien eines Dekubitus werden in vier Grade eingeteilt. Dabei reicht das Ausmaß dieser nicht-traumatisch bedingten Wunde von einer nicht zurückgehenden Rötung (Grad 1), die leicht durch den Fingertest nach Phillips erkannt werden kann, bis hin zur Beteiligung aller Gewebsschichten, der darunterliegenden Muskeln und sogar der Knochen.

Schmerzen treten vor allem in den Anfangsstadien eines Dekubitus auf, scheinen aber bei manchen Patienten mit ausgedehnten Wunden nicht mehr empfunden zu werden, so dass von dem Betroffenen keine Eigeninitiative zur Vermeidung (z.B. Druckentlastung) ausgeht. Patienten, die stark wirksame Schmerzmittel erhalten, neigen zu Dekubitalulcera.

Risikofaktoren[Bearbeiten]

Die Risikofaktoren für die Entstehung eines Dekubitus werden unterteilt in extrinsische (von außen einwirkende) und intrinsische (personenbedingte) Faktoren.

Extrinsische Faktoren[Bearbeiten]

Bei den von außen einwirkenden Faktoren sind Druck und Zeit gemeinsam die Hauptursache für die Dekubitusentstehung und -ausprägung. Dabei kann hoher Druck in kurzer Zeit eine gleich große Schädigung bewirken wie niedriger Druck über einen längeren Zeitraum.

Der Faktor Druck[Bearbeiten]

Man unterscheidet bei der Entstehung eines Dekubitus in zwei Formen von Druck.

Komprimierende Kräfte wirken senkrecht auf das Gewebe ein:

- Druck von außen (z.B. einschnürende Kleidung, Falten, Schienen, Krümel im Bett, Sonden, Katheter)
- Druck von innen (z.B. Knochen, die ohne Muskel- und Fettpolster direkt unter der Haut liegen)

Schon das Eigengewicht des Körpers bzw. Körperteils auf einer Unterlage verursacht Druck.

Der Faktor Zeit[Bearbeiten]

Die Zeit, in der Druck auf eine bestimmte Körperregion einwirkt, ist entscheidend für das Ausmaß der Gewebeschädigung. Je nach Gewebetoleranz (Fähigkeit der Haut und des Unterhautfettgewebes, Druck ohne Schädigung auszuhalten) reichen manchmal weniger als 2 Stunden (Richtwert), um einen Dekubitus entstehen zu lassen. Dies ist allerdings von Mensch zu Mensch verschieden und hängt neben Zeit und Druck von verschiedenen zusätzlichen Einflussfaktoren ab.

Der Faktor Scherkraft[Bearbeiten]

Scherkräfte wirken parallel zum Gewebe: Es kommt zur Verschiebung zwischen den Gewebeschichten - die obere Hautschicht folgt der Bewegung, die darunterliegenden Schichten nicht. Scherkräfte können sehr schnell zu ernsthaften Schädigungen führen, während die Druckbelastung erst mit der Zeit zu Schädigungen führen kann. Deshalb sind Maßnahmen zur Reduzierung von Scherkräften ebenso wichtig wie druckreduzierende Maßnahmen.

Der Faktor Reibungskraft[Bearbeiten]

Beim Ziehen über das Bett oder beim Herunterrutschen des Patienten von einem Sessel entstehen Reibungskräfte, meist in Verbindung mit Scherkräften.

Intrinsische Faktoren[Bearbeiten]

Diese Faktoren sind in der Konstitution des Patienten begründet und daher nicht immer oder nicht ausreichend beeinflussbar.

Der Faktor Gewebetoleranz[Bearbeiten]

Gewebetoleranz für Druck

Faktoren, die die Fähigkeit des Gewebes, Druck zu verteilen, negativ beeinflussen:

  • Gewebemasse (in diesem Zusammenhang v.a. Kachexie und Adipositas)
  • hohes Alter
  • Dehydrierung
  • Glukokortikoidtherapie (Kortisontherapien über längere Zeit verhindern den Kollagenaufbau zur Zellbildung)
  • Eiweiß- und Vitamin-C-Defizit
  • Stress (Kortison in den Nebennierenrinden wird freigesetzt)
  • Harn- und Stuhlinkontinenz erhöhen zusätzlich den pH-Wert der Haut

Gewebetoleranz für Sauerstoff

Faktoren, die die Sauerstoffverteilung- und bedarf innerhalb des Gewebes negativ beeinflussen:

  • Fieber/Temperatur (erhöhter O2-Bedarf und Stoffwechsel)
  • Betablocker (senken den Blutdruck und somit die Hautdurchblutung)
  • Eiweißmangel
  • Nikotinabusus (Nikotin heftet sich an das Eisen des Hämoglobins)
  • Krankheiten wie Herz- und Lungenschäden, Anämien, Diabetes mellitus, arterielle Verschlusskrankheit

Weitere Risikofaktoren[Bearbeiten]

  • Immobilität (z.B. während und nach Operationen, Koma)
  • eingeschränkte Bewegungsmöglichkeiten (Fixierung) oder fehlende Spontanbewegungen (z.B. bei Lähmungen, Schonhaltung aufgrund von Schmerzen, Depression)
  • Sensibilitätsstörungen (z.B. aufgrund neurologischer Erkrankungen)

Häufigkeit[Bearbeiten]

Die Häufigkeit von Dekubitalgeschwüren in der BRD (Prävalenz und die Inzidenz) waren bis 2005 relativ unklar. Auf Grund des bisher lückenhaften Wissens über die Häufigkeit und die Begleitumstände von Dekubitalgeschwüren zuhause bzw. in normalen Altenheimen (wissenschaftlich „… in relativ unselektierten Kollektiven“) erhob der Medizinische Dienst im Jahr 2003 im Rahmen der Pflegebegutachtung dazu regionale Daten. Quelle s. u. Literatur Reus u. a.

Die neusten Ergebnisse des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) besagen allerdings, dass im Schnitt jeder 2. bzw. 3. im Pflegeheim und im ambulanten Pflegedienst betroffen ist. Die Dunkelziffer dürfte jedoch weitaus größer sein, da u.a. Pflegedienste in zunehmendem Wettbewerb zueinander stehen und deshalb unter dem Druck der Öffentlichkeit und speziell der Angehörigen negative Meldungen gescheut werden.

Und im Krankenhaus?

Das Institut für Medizin-/Pflegepädagogik und Pflegewissenschaft, 10117 Berlin (Dassen u. a.), hatte 2001 eine Erhebung zum Problem Dekubitus an elf Krankenhäusern, überwiegend in Berlin, durchgeführt. Das Resultat für diese Kliniken waren 12% bis 40% (in einem Fall sogar über 50%). Da diese Unterschiede sich nicht aus den Variationen in den Patientenmerkmalen erklären ließen, lag der Verdacht auf unzureichende Prophylaxe nahe. Allerdings war diese Studie nicht repräsentativ. Die Erfahrung zeigt aber, dass unzureichende Prophylaxe im Krankenhaus durch Personalmangel durchaus vorkommt.

Einteilung/Schweregrade[Bearbeiten]

Die Stadieneinteilung von Dekubitalulcera wird nach NPUAP= National Pressure Ulcer Advisory Panel 1989 USA beschrieben. Der Schweregrad richtet sich danach, wie viele Gewebeschichten zerstört sind.

1. Grad - Gefäßkompression (Druck)[Bearbeiten]

  • Persistierende, umschriebene Hautrötung bei intakter Haut, welche sich nicht per Fingerdruck "wegdrücken" lässt (Fingertest).

Weitere klinische Zeichen können Ödembildung, Verhärtung und lokale Überwärmung sein. Bei dunkelhäutigen Menschen kann auch eine Verfärbung der Haut auf einen Dekubitus Grad 1 hindeuten.

2. Grad - Durchblutungsstörung (Ischämie)[Bearbeiten]

  • Teilverlust der Haut, die Epidermis bis hin zu Anteilen der Dermis sind geschädigt.

Die Haut ist oberflächlich geschädigt: Blase, Hautabschürfung oder flaches Geschwür.

3. Grad - Stofftransportstörung (Anoxie)[Bearbeiten]

Grad 3
  • Tiefenschädigung von Haut- und Gewebe. Verlust aller Hautschichten und Schädigung oder Nekrose des subkutanen Gewebes, die bis auf die darunter liegende Faszie reichen kann.

Der Dekubitus zeigt sich klinisch als tiefes, offenes Geschwür.

4. Grad - Zellfunktionsstörung/Zelluntergang (Nekrotisches Gewebe bis auf die Knochenhaut)[Bearbeiten]

Grad 4
  • Verlust aller Hautschichten mit ausgedehnter Zerstörung, Gewebenekrose oder Schädigung von Muskeln, Knochen oder unterstützenden Strukturen (Sehnen, Gelenkkapsel).

Gefährdete Körperstellen[Bearbeiten]

gefährdete Stellen am Rücken
Gefährdete Körperstellen

Grundsätzlich kann sich an jeder Stelle des Körpers ein Dekubitus entwickeln. Dort, wo der Druck von außen durch Druck von innen (Knochen, Knorpel) verstärkt wird, tritt eher ein Dekubitus auf.

  • Hinterkopf
  • Stirn
  • Ohrmuschel
  • Wirbelsäule
  • Schultern
  • Ellbogen
  • Rippen
  • Kreuz-, Steißbein
  • Gesäß
  • Trochanter major
  • Beckenknochen
  • Kniescheiben
  • Ferse
  • Fußknöchel
  • Zehen

Nach einer Erhebung des Statistischen Bundesamts treten 40% aller Dekubitalgeschwüre am Steiß und 18% an den Fersen auf. Die übrigen Lokalisationen liegen jeweils unter 6 %.[2]

Behandlung[Bearbeiten]

Die Therapie eines Dekubitus ist Teamarbeit und erfolgt auf der Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse in Medizin und Pflege. Das betrifft gleichermaßen die Druckentlastung, Wundversorgung, Ernährung und psychische Führung des Patienten.

  • Pflegerische Interventionen: Druckentlastung, angepasste Wundversorgung, angemessene Ernährung, weitgehende Ausschaltung von Risikofaktoren, Motivation des Patienten und seines Umfeldes zur Kooperation, Koordinierung der erforderlichen Maßnahmen nach den entsprechenden Richtlinien.
  • Medizinische Behandlung: chirurgische Abtragung, evtl. Abdeckung, Infektionsprophylaxe bzw. -behandlung.

Der unzutreffende "Merksatz": "... du darfst alles auf einen Dekubitus tun, nur nicht den Patienten!" zielt zwar auf die zur Heilung tatsächlich notwendige Druckentlastung ab, bezeichnet aber auch ein häufiges Problem: "Wir wissen nicht, was der freundliche Tankwart empfiehlt, wir empfehlen bei Dekubitus Melkfett mit Mercurochrom und Franzbranntwein in Form von Eiswürfeln, weil's immer schon gut war." Diese (Haus-) Mittel und Verfahrensweisen sind heute obsolet, werden aber in einigen Fällen immer noch angewendet: teils aus Unkenntnis, teils wegen fehlender Zugangsmöglichkeit zum geeigneten Wundversorgungsmaterial. Denn auch eine versierte Fachkraft darf bestimmte Materialien und Methoden nicht anwenden, wenn sie vom Arzt nicht angeordnet wurden.

Druckentlastung[Bearbeiten]

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die Druckbelastung einzelner Hautregionen zu mindern. Die Aktivierung und Mobilisation der Patienten sollte die erste Maßnahme sein. Hilfsmittel zur Lagerung und Druckentlastung können die Mobilisierung ergänzen. Die Maßnahmen zur Druckentlastung sind unabhängig vom Grad der Dekubitusausprägung immer durchzuführen, nach Möglichkeit die absolute Druckentlastung der Wunde durch Hohl- bzw. Freilagerung, beispielsweise mittels Bauchlagerung, aber auch durch regelmäßigen Lagewechsel und Vergrößerung der Auflagefläche durch spezielle Hilfsmittel wie spezielle Wechseldruck-Matratzen.

Allerdings kann die Krankenbeobachtung oder die individuelle Situation (z.B. beim Sterbenden) einen häufigeren oder einen selteneren Wechsel begründen.

Mobilisation[Bearbeiten]

Mobilisation ist die Maßnahme der Wahl. Mobilisation hat zum Ziel, den Menschen in Bewegung zu versetzen. Das geschieht nicht durch passiven Transfer oder Umlagerung. Nur wenn die Anregungen zu eigenen Bewegungen (wie minimal auch immer) erfolglos bleiben, sind passive Positionsveränderungen sinnvoll. Pflegende fragen: "Wie oft?" Diese Frage kann nicht wissenschaftlich eindeutig und schon gar nicht mit einer „immer gültigen“ Antwort bedacht werden. Lange galten zwei Stunden[3] als sicherer Wert. Im wirklichen Leben sind aber die Ischämietoleranz und die Risikoprofile der Menschen zu unterschiedlich, um hier zu einer verlässlichen Aussage zukommen. Sinnvoll ist es, einen Ausgangswert festzulegen und dann regelmäßig zu überprüfen, ob Zeichen von Druckeinwirkungen auftreten oder nicht - und das Intervall entsprechend anzupassen. Dieses Vorgehen kann auch dem Ruhebedürfnis des Klienten entgegenkommen.

Hilfsmittel[Bearbeiten]

  • spezielle Antidekubitusmatratzen (Wechseldruck-Matratzen, Mikrostimulationssystem), Weichlagerung)
  • Erhalt der Eigenbewegung, Förderung der Wahrnehmung durch Mikrostimulationssystem
  • Vergrößerung der Auflagefläche durch Weichlagerungsmatratzen
  • Unterschiedliche Hilfsmittel wie zusammengerollte Decken, "Seitenschläfer-" und andere Kissen, um seitlich gelagerte Patienten zu stützen, zum Beispiel nach dem Prinzip der Mikrolagerung.

Die Lagerung auf einem Fell wird von manchen Patienten (vor allem im häuslichen Bereich) gewünscht. Dagegen spricht nichts, wenn das Fell hygienischen Ansprüchen genügt und keine Verfilzung oder Knoten aufweist. Eine Druckentlastung bietet es allein allerdings nicht.

Wechseldruckmatratze

Ernährung[Bearbeiten]

Patienten mit Dekubitalulcera benötigen nur dann eine spezielle Ernährung, wenn der erhöhte Bedarf an Energie, Proteinen, Vitaminen und Mineralstoffen über die gewohnte Ernährung nicht abgedeckt werden kann.

Energiebedarf: Der Grundenergiebedarf liegt bei ca. 24 kcal pro Kilogramm Körpergewicht am Tag. Bei einem Dekubituspatienten steigt der Energiebedarf auf 30-35 kcal pro Kilogramm Körpergewicht am Tag.

Proteinbedarf: Der Grundbedarf entspricht 0,8 g Proteine pro Kilogramm Körpergewicht am Tag. Bei Dekubituspatienten steigt der Eiweißbedarf auf 1,2 bis 1,5 g pro Kilogramm Körpergewicht am Tag. Um Eiweißmangel vorzubeugen, sollte der Patient ausreichend Milchprodukte essen, wie z. B. Käse, Joghurt oder Quark.

Vitamine: Wichtige Vitamine sind A, C, E. Der Vitaminbedarf kann durch frisches Obst und Gemüse abgedeckt werden. Nur in Ausnahmefällen sollten ersatzweise wasserlösliche Präparate oder Säfte gegeben werden.

Mineralstoffe: Der Bedarf an Mineralstoffen (wie Zink oder Selen) wird in der Regel über eine ausgewogene Ernährung abgedeckt.

Wundbehandlung[Bearbeiten]

Die Frage nach der Ursache steht am Anfang. Welche Risikofaktoren hat der Betroffene, hat es akute Zustandsveränderungen gegeben, welche prophylaktischen Maßnahmen wurden eingesetzt und welche Wirkung haben sie erzielt?

Die Wunde muss genauestens beobachtet und dokumentiert werden. Dazu eignen sich spezielle Wunddokumentationsbögen und Fotos mit Größenvergleich, z.B. durch das Mitfotographieren eines Zentimetermaßes.

An erster Stelle der Dekubitusbehandlung steht die Druckentlastung der Wunde. Nur in Ausnahmefällen (wenn beispielsweise eine entlastende Lagerung dem Patienten unzumutbar ist, beispielsweise in einer palliativpflegerischen Situation) kann davon abgesehen werden.

Dekubitus Grad 1[Bearbeiten]

  • möglichst absolute Druckentlastung bis zum Verschwinden der Rötung
  • Hautpflege und Hautschutz mit Pflegemitteln auf Basis von W/Ö-Emulsion ohne hautreizende Zusatzstoffe wie Parfüm oder Farbstoff
  • keine Massage des betroffenen Gebietes
  • keine Wärmezufuhr
  • Rötung nicht mehr wegdrückbar

Dekubitus Grad 2[Bearbeiten]

Siehe hierzu auch den Hauptartikel Wundmanagement.

  • Trockene Wunden offen lassen, mechanische Wirkungen reduzieren, evtl. luftdurchlässig abdecken
  • Feuchte Wunden mit NaCl 0,9%-, Ringer- oder anderer zu diesem Zweck zugelassenen Lösung spülen. Empfohlen wird das Anwärmen der Spüllösung auf mindestens 27 °C bis maximal Körpertemperatur , da Zellteilung (Mytose) erst ab 27 °C stattfinden kann und sich daher bei Spülung mit kalter Lösung die Wundheilung verzögern kann. Ein weiterer Punkt der für eine erwärmte Spüllösung spricht ist die Schmerzvermeidung - kalte Spülungen reizen zusätzlich die Nozizeptoren (Schmerzrezeptoren), was zur Entstehung/ Verstärkung von schmerzen führt. [4]. Je nach Sezernierungsart und -menge passenden Verband anlegen, beispielsweise einen Hydrokolloidverband.

Dekubitus Grad 3[Bearbeiten]

  • Bei Wundinfektion Spülung der Wunde mit desinfizierenden Lösungen oder Antibiotika-Anwendung nach Arztverordnung, Lösungen möglichst angewärmt verwenden (s.o.)
  • Verbandauswahl: je nach Wundbeschaffenheit und Sekretion trockene oder feuchte Wundversorgung
  • Deckung großflächiger Defekte durch Transplantation (nur möglich bei nichtinfiziertem Dekubitus)

Dekubitus Grad 4[Bearbeiten]

Komplikationen[Bearbeiten]

Fußnoten[Bearbeiten]

  1. Berger et al., NANDA-I-Pflegediagnosen. Definitionen und Klassifikationen 2007-2008, Recom Verlag, Bad Emstal
  2. www.gbe-bund.de Gesundheitsberichterstattung - Themenheft 12, Abschnitt Gefährdete Körperregionen, Dezember 2002, abgerufen am 21. Dezember 2011
  3. Florence Nightingale soll zwei Stunden gebraucht haben, um eine nächtliche Runde im Lazarett zu machen. So sei dieses Intervall entstanden. Es lässt sich allerdings keine Quelle finden, die diese (amüsante) Entstehungsgeschichte belegt. Aus: Spangenberg, Simone: Dekubitusprophylaxe - Gibt es etwas Neues oder – bleibt alles beim Alten? Mai 2011
  4. K. Protz: Prävention und Therapie von Wundinfektionen. In: Die Schwester Der Pfleger. 45. Jahrg. 2/2006, S. 26, abgerufen am 21. Dezember 2011

Literatur[Bearbeiten]

  • C. Bienstein (Hrsg.), G. Schröder (Hrsg.), M. Braun (Hrsg.), K.-D. Neander (Hrsg.): "Dekubitus – Die Herausforderung für Pflegende." Thieme-Verlag, 1997 ISBN 3-13-101951-4
  • U. Reus, H. Huber, U. Heine. 2005: Pflegebegutachtung und Dekubitus. Eine Datenerhebung aus der Pflegebegutachtung des Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Westfalen-Lippe (MDK WL) in: Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie Volume 38, Number 3 S: 210 – 217

Weblinks[Bearbeiten]

– bleibt alles beim Alten?"] Essen, www.pflegestufe.info, Mai 2011

Siehe auch[Bearbeiten]

Fotos[Bearbeiten]


Weitere Artikel: