Dekubitus

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Ein Dekubitus (von lat. decubare= liegen, früher auch Ulcus per decubitum = "Geschwür durch Liegen" genannt) ist definiert als "Bereich lokalisierter Schädigung der Haut und des darunterliegenden Gewebes". In der internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) der WHO wurde dem Dekubitus die Ziffer L89 zugeordnet. Die zugeordneten Pflegediagnosen der NANDA-Taxonomie sind je nach Ausprägungsgrad des Dekubitus Beeinträchtigte Gewebeintegrität (NANDA 00044), Beeinträchtigte Hautintegrität (NANDA 00046) und Gefahr einer beeinträchtigten Hautintegrität (NANDA 00047)[1]

Inhaltsverzeichnis

[Bearbeiten] Entstehung

Ein Dekubitus ist ein Druckgeschwür, das bei lang anhaltender Druckeinwirkung entsteht. Der Volksmund spricht vom "sich wund liegen".

Durch Druck auf die kleinsten Blutgefäße (Kapillaren) ist der Gasaustausch und die Nährstoffversorgung im betreffenden Gewebe nicht mehr gewährleistet. Zu wenig Sauerstoff und zuviel Kohlendioxid ist vorhanden. Es kommt zu einer Übersäuerung (Azidose). Diese bewirkt, dass sich zunächst die Gefäße zur verstärkten Gewebedurchblutung weiten (Gefäßdilatation), was sich als deutliche Rötung an der gefährdeten Stelle bemerkbar macht. Ein gesunder Mensch würde durch den dabei entstehenden Schmerz versuchen, die betreffende Körperstelle zu entlasten. Ist der Mensch aber aus bestimmten Gründen dazu nicht in der Lage (siehe Risikofaktoren) und bleibt die Druckbelastung bestehen, kommt es zur Ischämie. Durch Steigerung der Permeabilität (Durchlässigkeit) der Gefäßwände kommt es zu einem Flüssigkeitsverlust in den Intravasalraum. Es bildet sich ein Ödem, die minderversorgte Haut wird geschädigt - zunächst nur oberflächlich, später tiefergehend - die Gefäße sterben ab, das Gewebe wird nekrotisch.

Die Stadien eines Dekubitus werden in vier Grade eingeteilt. Dabei reicht das Ausmaß dieser nicht-traumatisch-bedingten Wunde von einer nicht zurückgehenden Rötung (Grad 1), die leicht durch den Fingerdruck-Lupentest erkannt werden kann, bis hin zur Beteiligung aller Gewebsschichten, der darunterliegenden Muskeln und sogar der Knochen.

Schmerzen treten vor allem in den Anfangsstadien eines Dekubitus auf, scheinen aber bei manchen Patienten mit ausgedehnten Wunden nicht mehr empfunden zu werden, so dass von dem Betroffenen keine Eigeninitiative zur Vermeidung (z.B. Druckentlastung) ausgeht. Insbesondere Patienten, die stark wirksame Schmerzmittel erhalten, neigen zu Dekubitalulcera.

Bei konsequenter Anwendung der Dekubitusprophylaxe kann der Entstehung eines Dekubitus vorgebeugt werden.

[Bearbeiten] Risikofaktoren

Die Risikofaktoren für die Entstehung eines Dekubitus werden unterteilt in extrinsische (von außen einwirkende) und intrinsische (personenbedingte) Faktoren.

[Bearbeiten] Extrinsische Faktoren

Bei den von außen einwirkenden Faktoren sind Druck und Zeit gemeinsam die Hauptursache für die Dekubitusentstehung und -ausprägung. Dabei kann hoher Druck in kurzer Zeit eine gleich große Schädigung bewirken wie niedriger Druck über einen längeren Zeitraum.

[Bearbeiten] Der Faktor Druck

Man unterscheidet bei der Entstehung eines Dekubitus in zwei Formen von Druck.

Komprimierende Kräfte wirken senkrecht auf das Gewebe ein:

- Druck von aussen (z.B. einschnürende Kleidung, Falten, Schienen, Krümel im Bett, Sonden, Katheter)
- Druck von innen (z.B. Knochen, die ohne Muskel- und Fettpolster direkt unter der Haut liegen)

Schon das Eigengewicht des Körpers bzw. Körperteils auf einer Unterlage verursacht Druck.

[Bearbeiten] Der Faktor Zeit

Die Zeit, in der Druck auf eine bestimmte Körperregion einwirkt, ist entscheidend für das Ausmaß der Gewebeschädigung. Je nach Gewebetoleranz (Fähigkeit der Haut und des Unterhautfettgewebes, Druck ohne Schädigung auszuhalten) reichen manchmal weniger als 2 Stunden (Richtwert), um einen Dekubitus entstehen zu lassen. Dies ist allerdings von Mensch zu Mensch verschieden und hängt neben Zeit und Druck von verschiedenen zusätzlichen Einflussfaktoren ab.


[Bearbeiten] Der Faktor Scherkraft

Scherkräfte wirken parallel zum Gewebe: Es kommt zur Verschiebung zwischen den Gewebeschichten - die obere Hautschicht folgt der Bewegung, die darunterliegenden Schichten nicht. Scherkräfte können sehr schnell zu ernsthaften Schädigungen führen, während die Druckbelastung erst mit der Zeit zu Schädigungen führen kann. Deshalb sind Maßnahmen zur Reduzierung von Scherkräften ebenso wichtig wie druckreduzierende Maßnahmen.

[Bearbeiten] Der Faktor Reibungskraft

Beim Ziehen über das Bett oder beim Herunterrutschen des Patienten von einem Sessel entstehen Reibungskräfte, meist in Verbindung mit Scherkräften.

[Bearbeiten] Intrinsische Faktoren

Diese Faktoren sind in der Konstitution des Patienten begründet und daher nicht immer oder nicht ausreichend beeinflussbar.

[Bearbeiten] Der Faktor Gewebetoleranz

a) Gewebetoleranz für Druck

Faktoren, die die Fähigkeit des Gewebes, Druck zu verteilen, negativ beeinflussen:

  • Gewebemasse (in diesem Zusammenhang v.a. Kachexie und Adipositas)
  • hohes Alter
  • Dehydrierung
  • Glukokortikoidtherapie (Kortisontherapien über längere Zeit verhindern den Kollagenaufbau zur Zellbildung)
  • Eiweiß- und Vitamin-C-Defizit
  • Stress (Kortison in den Nebennierenrinden wird freigesetzt)
  • Harn- und Stuhlinkontinenz erhöhen zusätzlich den pH-Wert der Haut

b) Gewebetoleranz für Sauerstoff

Faktoren, die die Sauerstoffverteilung- und bedarf innerhalb des Gewebes negativ beeinflussen:

  • Fieber/Temperatur (erhöhter O2 Bedarf und Stoffwechsel)
  • Betablocker (senken den Blutdruck und somit die Hautdurchblutung)
  • Eiweißmangel
  • Nikotinabusus (Nikotin heftet sich an das Eisen des Hämoglobins)
  • Krankheiten wie Herz- und Lungenschäden, Anämien, Diabetes mellitus, arterielle Verschlusskrankheit

[Bearbeiten] Weitere Risikofaktoren

  • Immobilität (z.B. während und nach Operationen, Koma)
  • eingeschränkte Bewegungsmöglichkeiten (Fixierung) oder fehlende Spontanbewegungen (z.B. bei Lähmungen, Schonhaltung aufgrund von Schmerzen, Depression)
  • Sensibilitätsstörungen (z.B. aufgrund neurologischer Erkrankungen)

[Bearbeiten] Häufigkeit

Die Häufigkeit von Dekubitalgeschwüren in der BRD (Prävalenz und Inzidenz) waren bis 2005 relativ unklar. Auf Grund des bisher lückenhaften Wissens über die Häufigkeit und die Begleitumstände von Dekubitalgeschwüren zuhause bzw. in normalen Altenheimen (wissenschaftlich „… in relativ unselektierten Kollektiven“) erhob der Medizinische Dienst im Jahr 2003 im Rahmen der Pflegebegutachtung dazu regionale Daten. Quelle s. u. Literatur Reus u. a.

Die neusten Ergebnisse des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) besagen allerdings, dass im Schnitt jeder 2. bzw. 3. im Pflegeheim und im amb. Pflegedienst betroffen ist. Die Dunkelziffer dürfte jedoch weitaus größer sein, da u.a. Pflegedienste in zunehmendem Wettbewerb zueinander stehen und deshalb unter dem Druck der Öffentlichkeit und speziell der Angehörigen negative Meldungen gescheut werden.

Und im Krankenhaus?

Das Institut für Medizin-/ Pflegepädagogik und Pflegewissenschaft, 10117 Berlin (Dassen u. a.), hatte 2001 eine Erhebung zum Problem Dekubitus an elf Krankenhäusern, überwiegend in Berlin, durchgeführt. Das Resultat für diese Kliniken waren 12% bis 40% ( in einem Fall sogar über 50%). Da diese Unterschiede sich nicht aus den Variationen in den Patientenmerkmalen erklären ließen, lag der Verdacht auf unzureichende Prophylaxe nahe. Allerdings war diese Studie nicht repräsentativ. Die Erfahrung zeigt aber, dass unzureichende Prophylaxe im Krankenhaus durch Personalmangel durchaus vorkommt.

[Bearbeiten] Einteilung / Schweregrade

Die Stadieneinteilung von Dekubitalulcera wird nach NPUAP= National Pressure Ulcer Advisory Panel 1989 USA beschrieben. Der Schweregrad richtet sich danach wie viele Gewebeschichten zerstört sind.

[Bearbeiten] 1. Grad - Gefäßkompression (Druck)

  • Es ist ein scharf umgrenzter roter Fleck zu erkennen, welcher sich nicht per Fingerdruck "wegdrücken" lässt (Fingertest).
  • Bei kontinuierlicher Druckentlastung verschwindet die Hautrötung nach einigen Stunden bis Tagen.
  • Die gesamte Haut ist physiologisch gesehen noch intakt, es besteht keine "Funktio laesa" und kein Hautdefekt


[Bearbeiten] 2. Grad - Durchblutungsstörung (Ischämie)

  • Die oberflächlichen Schichten der Haut Epidermis bis hin zur Dermis sind bereits geschädigt.
  • Zu erkennen ist eine Hautabschürfung oder eine Blase.
  • Beim Aufplatzen dieser Blasen entsteht eine nässende, sehr infektionsanfällige Schädigung der Epidermis und der Dermis. Damit diese Blase nicht platzt, sollte man sie desinfizieren und vorsichtig mit einer sterilen Kanüle punktieren. Dann heilt sie oft bei konsequenter Druckentlastung und richtiger Ernährung gut ab.


[Bearbeiten] 3. Grad - Stofftransportstörung (Anoxie)

Grad 3
  • bereits alle Hautschichten und große Teile des unter der Haut liegenden Bindegewebes sind zerstört. Die unter der Haut liegende Faszien sind aber noch nicht geschädigt.
  • Das Geschwür zeigt sich als tiefer Krater mit und ohne Taschenbildung.
  • Abgestorbenen Hautzellen bilden eine schwarze, sogenannte nekrotische Schicht, welche nach einer gewissen Zeit aufbrechen kann.
  • Muskel- und Knochengewebe sind unter Umständen sichtbar, aber noch intakt.


[Bearbeiten] 4. Grad - Zellfunktionsstörung / Zelluntergang (Nekrose)

Grad 4
  • Verlust aller Hautschichten mit ausgedehnten Gewebenekrosen und Schädigung von Knochen, Sehnen, Muskeln oder Gelenkkapseln. Häufig treten Fisteln und Taschenbildungen auf.


Beim 4. Grad wird unterschieden zwischen einer Wunde

- ohne Infektion (und ohne Knochenentzündung)
- mit Infektion der Wunde bis hin zur Sepsis (mit Knochenentzündung)

[Bearbeiten] gefährdete Körperstellen

gefährdete Stellen am Rücken
gefährdete Körperstellen

Grundsätzlich kann sich an jeder Stelle des Körpers ein Dekubitus entwickeln. Nun treten Druckgeschwüre nicht an allen Körperregionen, auf die Druck einwirkt, gleichmäßig oft auf. Dies ist damit zu erklären, daß der Druck vom Unterhautfettgewebe auf eine größere Fläche verteilt und damit abgeschwächt wird. Ein Fettpolster von 2 cm Dicke reduziert die Druckwirkung um etwa 50%. Körperstellen, an denen Knochen der Haut unmittelbar anliegen, sind besonders dekubitusgefährdet. Diese Regionen tolerieren nur etwa 10% des Druckes anderer Areale.

  • Hinterkopf
  • Stirn
  • Ohrmuschel
  • Wirbelsäule
  • Schultern
  • Ellbogen
  • Rippen
  • Kreuz-, Steißbein,
  • Trochanter Major
  • Beckenknochen
  • Kniescheiben
  • Ferse
  • Fußknöchel
  • Zehen


Nach einer Erhebung des Statistischen Bundesamts treten 40 % aller Dekubiti am Steiß und 18 % an den Fersen auf. Die übrigen Lokalisationen liegen jeweils unter 6 %.[2]

[Bearbeiten] Behandlung

Der "Merksatz": 

"... du darfst alles auf einen Dekubitus tun,
nur nicht den Patienten!"

hat zwar einen positiven Anteil, bezeichnet aber auch ein häufiges Problem: "Wir wissen nicht was der freundliche Tankwart empfiehlt, wir empfehlen bei Dekubitus Honig mit Mercurochrom und Franzbranntwein in Form von Eiswürfeln, weil's immer schon gut war." Diese Verfahrensweisen sind heute obsolet: Die Therapie eines Dekubitus ist Teamarbeit und erfolgt auf der Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse in Medizin und Pflege. Das betrifft gleichermaßen die Druckentlastung, Wundversorgung, Ernährung und psychische Führung des Patienten.

  • pflegerisch: Druckentlastung, angepasste Wundversorgung, angemessene Ernährung, weitestgehende Ausschaltung von Risikofaktoren, Motivation des Patienten und seines Umfeldes zur Kooperation, Koordinierung der erforderlichen Maßnahmen nach den entsprechenden Richtlinien.
  • medizinisch: chirurgische Abtragung, evtl. Abdeckung. Medizinische Infektionsprophylaxe bzw. -behandlung.

[Bearbeiten] Druckentlastung

Die Maßnahmen zur Druckentlastung sind unabhängig vom Grad der Dekubitusausprägung immer durchzuführen, wie

  • regelmäßiger Lagewechsel (30 Grad) oder durch spezielle Antidekubitusmatratzen (Wechseldruck-Matratzen)
  • Vergrößerung der Auflagefläche durch Weichlagerung, Lagerung auf druckreduzierenden hygienisch reinen Fellen (z.B. Lanamed), oder
  • die absolute Druckentlastung durch Hohl- bzw. Freilagerung gefährdeter Körperpartien


Wechseldruckmatratze

Als Anfangsrhythmus haben sich zunächst Lagewechsel nach 2 Stunden bewährt, dabei kommt die 30-Grad-Lage abwechselnd auf beide Seiten, das Heraussetzen oder Mobilisieren, aber auch die Bauchlage in Betracht.

Allerdings kann die Krankenbeobachtung oder die individuelle Situation (z.B. beim Sterbenden) einen häufigeren oder einen selteneren Wechsel begründen.

[Bearbeiten] Ernährung

Patienten mit Dekubitalulcera benötigen eine spezielle Ernährung. Der Bedarf an Energie, Proteinen, Vitaminen und Mineralstoffen steigt beträchtlich an.

  1. Energiebedarf
    • der Grundenergiebedarf liegt bei ca. 24 kcal pro Kilogramm Körpergewicht am Tag
    • bei einem Dekubituspatienten steigt der Energiebedarf auf 30-35 kcal pro Kilogramm Körpergewicht am Tag
  2. Proteinbedarf
    • Der Grundbedarf entspricht 0,8 g Proteine pro Kilogramm Körpergewicht am Tag
    • Bei Dekubituspatienten steigt der Eiweißbedarf auf 1,2 bis 1,5 g pro Kilogramm Körpergewicht am Tag

Um Eiweißmangel vorzubeugen, sollten Sie darauf achten, dass Ihr Patient ausreichend Milchprodukte wie z. B. Käse, Joghurt oder Quark isst.

  1. Vitamine

Der Vitaminbedarf kann durch frisches Obst und Gemüse abgedeckt werden. Nur in Ausnahmefällen sollten ersatzweise wasserlösliche Präparate oder Säfte gegeben werden.

  1. Mineralstoffe

[Bearbeiten] Wundbehandlung

  • Die Frage nach dem Warum steht am Anfang. Welche Risikofaktoren hat der Betroffene, hat es akute Zustandsveränderungen gegeben, welche prophylaktischen Maßnahmen wurden eingesetzt und welche Wirkung haben sie erzielt?
  • Die Wunde muss genauestens beobachtet und dokumentiert werden. Dazu eignen sich spezielle Wunddokumentationsbögen und Fotos mit Grössenvergleich z.B. durch das Mitfotographieren eines Zentimetermaßes.

[Bearbeiten] Grad 1

  • Hautpflege, bevorzugt W/Ö-Emulsionen ohne hautreizende Zusatzstoffe wie Parfüm
  • Hautschutz

[Bearbeiten] Grad 2

  • trockene Wunden offen lassen, mechanische Wirkungen reduzieren, evtl. luftdurchlässig abdecken
  • feuchte Wunden mit NaCl 0,9% oder Ringerlösung spülen, Hydrokolloidverband

[Bearbeiten] Grad 3

  • Bei Wundinfektion Spülung der Wunde mit desinfizierenden Lösungen oder Antibiotika-Anwendung nach Arztverordnung
  • Verbandauswahl: je nach Wundbeschaffenheit und Sekretion trockene oder feuchte Wundversorgung
  • Deckung großflächiger Defekte durch Transplantation (nur möglich bei nichtinfiziertem Dekubitus)

[Bearbeiten] Grad 4

[Bearbeiten] Komplikationen


[Bearbeiten] siehe auch


[Bearbeiten] Literatur

  • C. Bienstein (Hrsg.), G. Schröder (Hrsg.), M. Braun (Hrsg.), K.-D. Neander (Hrsg.): "Dekubitus – Die Herausforderung für Pflegende." Thieme-Verlag, 1997 ISBN 3-13-101951-4 (Anmerkung zu K.-D. Neander: Seine Untersuchungen zum Einfluss von Druck auf die Dekubitusentstehung waren grundlegend, allerdings muss hinter seine Arbeitsergebnisse heute ein Fragezeichen gesetzt werden, weil seine Habilitation auf falschen Angaben beruhen soll)
  • U. Reus, H. Huber, U. Heine. 2005: Pflegebegutachtung und Dekubitus. Eine Datenerhebung aus der Pflegebegutachtung des Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Westfalen-Lippe (MDK WL) in: Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie Volume 38, Number 3 S: 210 – 217. Dort auch weitere Literatur.

[Bearbeiten] Einzelnachweise

  1. ↑ Berger et al., NANDA-I-Pflegediagnosen. Definitionen und Klassifikationen 2007-2008, Recom Verlag, Bad Emstal
  2. ↑ [noten=FID&p_sprache=D&p_suchstring=8056::Dekubitus

[Bearbeiten] Weblinks
weitere Artikel:




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