AKI-Studie zur Entwicklung eines Pflegedokumentationssystems

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1994 hat das Agnes Karll Institut für Pflegeforschung (AKI) im Auftrag des Bundesministeriums für Arbeit und Sozialordnung das Projekt "Die Bedeutung des Pflegeplans für die Qualitätssicherung in der Pflege" durchgeführt. Die Studie diente der Entwicklung eines Pflegedokumentationssystems, dass den gesetzlichen Bestimmungen der Pflegeversicherung Rechnung tragen konnte.

  • Wegen Ausführungsbestimmungen zu §113 Pflegeversicherungsgesetz SGB XI wird die Pflegeprozessdokumentation zur Beurteilungsgrundlage für Qualität in der Praxis
  • Durch die vorherrschenden Probleme in der Praxis gab Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung im Okt. 94 den Auftrag auf Basis einer Bestandsaufnahme ein praktikables Dokumentationssystem zu konzipieren
  • Dies sollte auf dem Boden aktueller pflegewissenschaftlicher Erkenntnisse die gesetzliche Umsetzung des Pflegeauftrages in die Pflegepraxis qualitativ unterstützen und juristisch nachweisbar machen

Projektdesign[Bearbeiten]

  • Multimethodenansatz mit einer IST-Analyse und zwei TEST-Phasen
  • Schriftlich Befragung 137 zufällig ausgewählter ambulanter und stationärer Langzeitpflegeeinrichtungen
  • Interviews von Pflegefachkräften (45) und Inhaltsanalyse von Pflegedokumentationen (62) in 15 ausgesuchten Modelleinrichtungen
  • Erhebung und Analyse befassten sich mit Umsetzungsschwierigkeiten des Pflegeprozess und der Dokumentation in der Praxis
  • Aus den Resultaten und den gesetzlichen Anforderungen wurde ein neues Dokumentationssystem konzipiert
  • Erprobung in zwei Testphasen

Ergebnisse der Bestandsaufnahme[Bearbeiten]

  • Verschriftlichung der geleisteten Pflege gelingt nur unvollständig.
  • Deutlich wird dies besonders, wenn es darum geht Handlungszielinformationen nachprüfbar und aufeinander bezogen in die weiteren Schritte des Pflegeprozess zu integrieren
  • Die Pflegeprozessdokus wiesen in drei Teilqualitäten besondere Defizite auf:
    1. Vollständigkeit
    2. handlungsweisender Informationsgehalt
    3. konsistente Darstellung des Pflegeprozesses
    • Zurückzuführen war diese mangelnde Doku auf ein defizitäre Kenntnisse (Pflegeprozess, Pflegetheorie) und mangelnde Systematik der Doku-Systeme
  • Trotz im Ausland schon vorhandener theoretischer Kenntnisse um den Pflegeprozess musste aus rein pragmatischen Gründen ein eigener Weg gefunden werden; Ziel möglichst kurzfristig inhaltliche und praxiswirksame Qualitätsverbesserung

Konzeption der neuen Informationssammlung[Bearbeiten]

  • Ziel: Erleichterung der syst. Handlungszielformulierung und Unterstützungsinstrument zur Qualitätsprüfung durch den MDK
  • Entwicklung einer neuen Infosammlung begründet auf pflegerelevante Interaktionstheorien die den Pat in den Mittelpunkt rückt ( Situationsdef. durch den Pat, Lebenskontext, Krankheitsverlauf)
  • Starke Anlehnung an den ursprünglichen Pflegeprozess(theoretische Basis Mead 34, Becker 61 +63 , Meleis 91)
  • Idee dahinter war das der Verlust der Theoretischen Kenntnisse zwangsläufig Doku Probleme hervorruft
  • Deshalb konstituierende Interaktionstheoretischen Vorstellungen in Form von praxisnaher Pflegewissenschaftliche gestützter Doku Hilfen
  • Ausgangspunkt pflegerischer Handlung ist der Patient Mit seinen Perspektiven/ Bedürfnissen dadurch wird ein neues Berufsverständnis entwickelt in dem Pflegebedürftige und dessen Selbstbestimmungsrecht im Mittelpunkt steht

Ziel und Aufbau der Infosammlung[Bearbeiten]

  • Systematische, vollständige, handlungsweisende, weitgehend reliabel und valide Datengrundlage um eine qualitativ gute Pflege nach SGB XI zu gewährleisten
  • Verbesserung der Dokumentationsqualität in Hinblick auf inhaltliche Vollständigkeit, handlungsweisender u. konkreter Informationsgehalt und konsistente/systematische Verlaufsdarstellung des PP

Aufbau[Bearbeiten]

  • methodisch offene, jedoch systematisch Strukturierte Erhebung der Pflegerelevanten Grundlageninformationen
  • Notwendige pflegerische Ausgangsinformationen werden im Rahmen einzelner pflegerischer Kategoriebereiche angelehnt an die Aktivitäten des Lebens aber auch über diese hinaus z.B. Schmerz
  • Anhand von offenen Fragen in strukturierten Erhebungsdimensionen (Gewohnheiten, Fähigkeiten, pflegerische Probleme)
  • Zu eineigen Oberkategorien wurden erklärende Unterkategorien formuliert
  • Diese Form grenzt sich bewusst ab von gängigen Ankreuzfragen undeinfache Ausführungen isolierter Oberbegriff

Die pflegerischen Kategorien[Bearbeiten]

  • Da es kein erschöpfendes pflegerisches Klassifikationsschema oder einen Konsens über den Pflegerischen Aufgabenbereich gibt, wurde eine pragmatische Lösung gewählt, die sich an in der Praxis gängigen Kategorieschemata und gesetzlichen Anforderungen des SGB XI orientiert

Die Erhebungsdimensionen[Bearbeiten]

  • Erst Befragung der Patienten nach Gewohnheiten, Fähigkeiten und pflegerischen Problemen anhand der strukturierten Erhebungsdimensionen
  • Auf dieser Grundlage dann die pflegerischen Probleme aus Sicht der Pflegekraft
  • Dadurch Verhinderung einer Defizitorientierung

Der erste Praxistest[Bearbeiten]

  • Verbesserung der Dokumentation in den Teilqualitäten Vollständigkeit der Informationserfassung und handlungsweisende Formulierung
  • Die konsistente Verlaufsdarstellung des Pflegeprozesses war noch nicht zufriedenstellend
  • Dies lag an den vielen Formularen, welche redundante Doppeldoku verursachte

Die neuentwickelte Dokumentationssystematik[Bearbeiten]

Auf nur 4 Formularen

  1. Stammblatt: vervollständigt in bezug auf pflegeversicherungsrelevante Daten
  2. Informationssammlung: wird zum aktuellen Arbeitsblatt (nicht nur einmalige Datenerhebung), Angaben anderer Berufsgruppen können Integriert werden, zusammenfassende Beschreibung der Pflegeproblemen und die Pflegeziele finden sich am Ende dadurch
  3. Interventionsformular: Pflegemaßnahmen, Durchführungszuständigkeiten, zeitlicher Pflegeverlauf, Ergebniskontrolle, Anordnungen anderer Berufsgruppen
  4. Pflegebericht: aktuell auftretende Probleme, Begründungen für Maßnahmenveränderungen

Zweiter Praxistest[Bearbeiten]

  • Sehr zufriedenstellende Doku in der Teilqualität konsistente Verlaufsdarstellung des Pflegeprozess

Fazit[Bearbeiten]

  • Verbesserung der Doku in allen Teilqualitäten
  • Formularvielfalt hat sich reduziert
  • Übersichtlichkeit und Informationsgehalt erhöht
  • Schreibaufwand verringert
  • Verbesserung der inner- und interprofessionellen Nutzungsmöglichkeit
  • Pflegequalität wird juristisch nachweisbar
  • Eine präzise aber nicht ausufernde Schulung wird nötig
  • Eine Anpassung an die Einrichtung ist möglich
  • Das System ist als Grundlage zur Qualitätsbeurteilung für den MDK geeignet
  • Nutzen im Patienten bezogenen Schnittstellenmanagement

Literatur[Bearbeiten]

Höhmann, U.; Weinrich, H.; Gätschenberger, G.: Die Bedeutung des Pflegeplans für die Qualitätssicherung in der Pflege. Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung (Hrsg.), Bonn, 1996.

Weblinks[Bearbeiten]